肺癌根治術后乳糜胸發生的相關因素分析

張旭剛 李維青 李寶重 李志田 姜福勝

肺癌根治術后發生醫源性乳糜胸是相對少見的。由于胸導管及淋巴管道系統解剖的特殊性，術中解剖肺門血管或支氣管，以及清掃縱隔淋巴結時，易致毛細淋巴管、淋巴管甚至胸導管損傷，從而發生乳糜胸，繼而誘發水電解質失衡、低蛋白血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環系統衰竭，如處理措施不當有死亡的風險[1]。肺癌術后乳糜胸的發病率低，相關研究的規模小且病例數少，其診療流程多遵照食管癌術后乳糜胸的診治指南。但是，兩種疾病術后導致乳糜胸的管理存在明顯差異。本研究回顧性分析36例肺癌術后并發乳糜胸患者的臨床資料，探討乳糜胸發生的相關危險因素，總結經驗與教訓，規范診療流程，供同道借鑒。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年5月至2019年12月，我院行肺葉切除加系統性淋巴結清掃者共1473例，其中術后并發乳糜胸者36例。納入標準：接受開胸或胸腔鏡肺葉或全肺切除加系統性淋巴結切除患者。排除標準：行肺段或楔形切除的肺癌患者；同期行多種胸部手術者；出院后確診遲發性乳糜胸者；術后未放置胸腔引流管，無法判斷者。乳糜胸的診斷標準：胸腔引流液呈乳白色；胸引流量增多，行胸水生化分析，pH值為7.4～7.8，甘油三酯含量﹥110 mg/dl，乳糜試驗陽性，蘇丹Ⅲ染色可見脂肪球或脂蛋白分析證實為乳糜微粒。

二、乳糜胸治療措施

確診乳糜胸后，首選保守治療，主要包括維持胸腔引流、飲食調節、化學性胸膜粘連術。根據胸引流量的多少，可采取單純飲食控制，包括低脂飲食，禁食后全胃腸外營養。飲食調節控制不佳后可行化學性胸膜粘連術，一般選用50%葡萄糖+滑石粉：100 mL的50%葡萄糖液混合5-10g無菌滑石粉，將懸濁液經胸管注射入胸腔，夾閉胸管2-5小時，鼓勵患者不斷變換體位，造成臟層與壁層胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，效果不佳者可反復多次注射治療。保守治療失敗后選擇手術治療，多采用胸腔鏡下胸導管結扎術。術前行淋巴管造影，明確乳糜漏的位置，術中尋找胸導管并游離，在瘺口的遠、近兩端行雙重結扎或縫扎。若不能明確乳糜漏的位置或懷疑多處損傷者，可行膈肌上行胸導管結扎。

三、觀察指標

納入分析的臨床因素包括患者的年齡、性別、吸煙史、肺部疾病史、糖尿病史、術前輔助治療史、腫瘤部位、手術方式、縱隔淋巴結轉移及TNM分期等。同時采集乳糜胸診斷及治療的特異性變量，包括胸水的甘油三酯含量、24h胸引量、總胸引量、術后帶管時間、住院時間、化學性胸膜固定例數、二次手術例數等。

四、統計方法

應用SPSS 21軟件對數據進行分析。計數資料以頻數及構成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床一般資料對比

本研究共納入1473例患者，其中并發乳糜胸者36例(2.4%)，乳糜胸組的男性(83.3%)、吸煙史(75.0%)、肺部疾病史(41.7%)、糖尿病史(44.4%)均較非乳糜胸組的高，差異有統計學意義。乳糜胸組的右肺上葉切除術占41.7%明顯高于非乳糜胸組的27.8%，N2站淋巴結轉移較非乳糜胸組高發(30.6%vs7.7%P<0.05)。病理類型鱗癌較腺癌多見(P<0.05)。乳糜胸組Ⅱ/Ⅲ期患者明顯多于非乳糜胸組(86.1%vs32.3%P<0.05)(見表1)。

表1 1473例患者的一般資料

二、乳糜胸的治療流程

36例乳糜胸患者均首選保守治療，包括低脂飲食(脂肪攝入<10g/d)、完全禁食+全胃腸外營養治療、化學性胸膜固定術(滑石粉+高糖)。其中保守治療成功者30例(83.3%)，手術干預6例(見圖1)。6例二次手術者中3例術前行淋巴管造影檢查，證實漏出位置，1例位于隆突下水平，1例位于4R區淋巴結位置，1例位于主動脈弓水平；3例患者術前未行淋巴管造影檢查，于術前2-4h進食300 mL橄欖油，術中可見胸導管瘺口處乳白色液體溢出，在瘺口的遠、近兩端行雙重縫扎(見圖1)。

圖1 乳糜胸的治療流程圖

三、乳糜胸的特征

36例乳糜胸者胸水甘油三酯含量為123-1015 mg/dl，平均為367.4±202.6 mg/dl。治療前24小時胸引量為320-1750 mL，平均為823.3±516.5 mL。術后第一天均常規正常飲食，術后確診時間平均為2.4天，術后帶胸管天數平均為8.3天(見表2)。保守組與手術組比較，其甘油三酯含量無明顯差異，而24小時胸引量明顯低于后者(550.5 mLvs1233.3 mL)，帶胸管天數明顯少于后者(6.8dvs13.2d)(見表3 )。

表2 36例乳糜胸的臨床特征

表3 保守組與手術組臨床指標對照

討 論

乳糜液中含有大量淋巴細胞、電解質、蛋白質及游離脂肪酸等成分，對維持機體的免疫功能、營養、血漿容量和內環境穩定有重要意義。如果術后并發乳糜胸，增加患者身心負擔，導致患者機體免疫力下降、低蛋白血癥，延長住院時間，且有再手術的可能，如處理措施不及時或不當有死亡的風險[1]。

由于胸導管與奇靜脈、肋間靜脈間存在著廣泛的淋巴靜脈交通網[2], 而且與縱隔前后淋巴結、氣管或支氣管旁淋巴結之間有廣泛的淋巴側支通路，術中解剖肺門血管、游離支氣管或清掃縱隔淋巴結時，損傷上述交通網或側支通路，導致醫源性乳糜胸的發生[3]。此外，胸導管存在先天性解剖變異可能，有雙干型、分支型、右位型等，術中常規操作有導致損傷可能[4]。本組數據肺癌根治術后乳糜胸的發病率2.4%，高于2003年Kutlu等[5]報道的 1.04%，而其報道的7例乳糜胸患者中僅2例行系統性淋巴結清掃。而本組的1473例肺癌病例中不包含淋巴結采樣者，均接受系統性淋巴結清掃，淋巴結清掃站數至少6站。隨著系統性淋巴結清掃策略的推廣，近幾年的報道表明，肺癌根治術后并發乳糜胸的發病率為1.4% -4.0%[6-8]。

本研究表明右肺術后乳糜胸發生率較左側高發，尤其是右肺上葉癌根治術后乳糜胸占比為41.7%，明顯高于其他肺葉切除組(P<0.05)。研究者們普遍認可肺癌術后右側乳糜胸高發，2013年Takuwa等[9]回顧分析1580例患者，37例患者并發乳糜胸，其中右側28例(75.7%)。2014年Cho等[10]分析了3210例患者，其中67例術后并發乳糜胸，48例為右側(71.6%)，19例為左側，差異有統計學意義。Liu等[8]回顧性分析了776例患者，并發乳糜胸者20例，全部為右側。我們分析可能的原因有：(1)右側支氣管肺癌較左側多見；(2)經右側淋巴液的回流量明顯高于左側；(3)縱隔淋巴結清掃范圍右側較左側更為廣泛[11]。

Bryant的研究表明，接受機器人手術的N2期肺癌患者發生乳糜胸的可能性較開胸組高12.8倍，同時證明N2站轉移是術后并發乳糜胸的獨立危險因素[6]。本研究中乳糜胸組N2站轉移占比30.6%明顯高于非乳糜胸組的7.7%(P<0.05)，可能的原因是淋巴結轉移癌增加了淋巴系統的壓力，導致淋巴管側支網絡發達，從而容易損傷。此外，在應用超聲刀或電刀清除淋巴結時，未結扎或縫扎周圍條索狀組織，導致閉合胸導管分支不牢靠，易造成術后淋巴管瘺。其中4R站淋巴結是最易損傷的區域，因此有學者建議右側肺癌患者術中常規行預防性胸導管結扎，結扎區域選取在4R區域水平的胸導管進行[12]。

本研究還發現，術后并發乳糜胸者，男性明顯多于女性(男女比例30/6)，長期吸煙及伴有肺部基礎疾病者較非乳糜胸組多見，差異有統計學意義。2013年Takuwa[9]報道37例術后乳糜胸患者中，男性為33例，女性4例。我們分析可能的原因：煙草的長期慢性刺激或肺部基礎疾病，易致縱隔淋巴結炎性增大或鈣化形成，術中清掃淋巴結困難，易損傷淋巴管而致乳糜胸形成。本研究中乳糜胸組糖尿病患者占比44.4%，高于非乳糜胸組的25.2%(P<0.05),提示肺癌合并糖尿病者較非糖尿病者易致術后乳糜胸的發生。2018年Li研究認為術前合并糖尿病及體表面積>1.69 m2是術后乳糜胸發生的危險因素[13]。

乳糜胸的治療方法包括胸腔閉式引流、低脂飲食、腸外營養支持治療、藥物性胸膜固定、手術結扎及胸導管栓塞。多數患者經保守治療均可治愈，本組保守治療成功率為83.3%,與文獻報道的80-90%相符[8-11]。手術時機的選擇是外科醫師面臨的重要問題，多數學者以引流量、保守治療持續時間作為手術指征的參考指標。早期的研究中手術指征較為苛刻，2001年Fahimi等[14]認為胸腔鏡下手術具有再復發率和病死率低、微創的特點，建議保守治療2周后胸腔引流量仍>200 mL/d的患者行此治療；2006年Cerfolio等[15]報道指出引流量>450 mL/d，持續48小時以上，建議手術治療。近幾年的研究手術指征明顯放寬，2011年Zabeck等[16]的研究中，13例保守治療成功者的中位胸腔引流量為378 mL/d，13例手術治療者的中位胸腔引流量為1097 mL/d，差異有統計學意義；并建議胸腔引流量>900 mL/d，或保守治療長于1周，立即行手術干預。Akin等[17]認為如果保守治療后24小時引流量未減少至 500 mL 或超過 1000 mL需行二次手術治療。2018年Reisenauer等研究指出保守治療后如24h引流量大于1100 mL，考慮行手術結扎胸導管或介入胸導管栓塞治療[18]。本研究采取的二次手術指征為，引流量>1000 mL/24h，或化學性胸膜粘連治療后持續5天未見好轉。

總之，肺癌根治術后乳糜胸的發生率相對低，對于右側肺癌、男性、吸煙者、伴有肺部基礎疾病或糖尿病者進行縱隔淋巴結清掃時，應當更加細致、謹慎的操作，尤其是N2站淋巴結較大的病人，注意及時結扎胸導管分支。乳糜胸多數經保守治療可治愈，對于引流量>1000 mL/24h，或化學性胸膜粘連治療后持續5天未見好轉者，建議積極手術干預。