重復經顱磁刺激聯合計算機輔助治療對腦卒中后失語病人語言功能的影響研究

杜 穎，岑芷依，彭欐涵，李芋均，陳玉琴*

1.川北醫學院附屬醫院，四川637000；2.川北醫學院

中國是東亞地區腦卒中發病率最高的國家，疾病負擔約占全球的40%[1]。腦卒中后失語（post-stroke aphasia，PSA）是由于腦血管疾病損害語言功能區和相關語言網絡所引起的一種獲得性溝通障礙綜合征，其發病率為21%～38%[2]。PSA 可能導致病人出現孤立的社交情緒、社會功能受限和生活質量低下等不良后果[3-4]，同時也給病人家庭和社會造成沉重的負擔[5]。到目前為止，PSA 病人的康復方案沒有統一標準，臨床上多采用藥物、針灸、言語訓練等方法促進PSA 病人語言康復，但存在不良反應嚴重、費時費力等缺點[6-7]。近年來，重復經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種語言康復手段被應用于臨床，具有無創、無痛、安全等優點[8-9]。計算機輔助治療是基于國際先進的漢語語言加工理論，結合國人的言語特點及思維習慣編制的“漢語失語癥心理語言與治療系統（PACA1.0）”。目前，將兩種方法結合用于治療慢性PSA 病人語言康復訓練的研究較少。本研究擬評估rTMS 聯合計算機輔助治療對慢性PSA 病人語言功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年4 月—2020 年5 月從某三級甲等醫院神經內科、康復科招募PSA 病人30 例，分為觀察組和對照組，兩組樣本量按照1∶1 的比例分配，取α=0.05，β=0.10，經計算每組樣本量13 例，考慮到不超過10%的脫落剔除病例，最終確定觀察組15 例，對照組15 例。納入標準：經顱腦CT 或MRI 確診為左側大腦半球缺血性腦卒中；經漢語失語癥檢查法（aphasia battery of Chinese，ABC）確診為失語癥；腦卒中發病至少6 個月，右利手；年齡35～80 歲；母語為漢語；意識清楚，無中重度認知障礙（蒙特利爾認知評估量表≥26 分）；小學以上文化水平；無嚴重視覺、聽覺障礙。排除標準：存在rTMS 禁忌證（病人體內存在金屬異物，如安置心臟起搏器等電子儀器）；合并其他疾病所致的語言障礙；其他嚴重的神經系統疾病，如癲癇、腦腫瘤、硬膜下血腫等；妊娠期婦女；重要臟器（如肝臟、心臟等）功能障礙，惡性腫瘤或其他嚴重疾病。剔除標準：不能完成干預；主動要求退出研究。觀察組1 例病人拒絕接受rTMS 刺激退出研究。本研究經醫院倫理委員會批準（批準號：2020ER017-1），所有病人均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人在常規藥物治療的基礎上，實施1 個月的整體語言康復治療。此外，對照組給予rTMS 假刺激、計算機輔助治療；觀察組給予rTMS真刺激、計算機輔助治療。

1.2.1.1 言語訓練 言語訓練是語言康復訓練的基礎措施[10]。由經過培訓的護理人員對病人實施一對一的言語康復訓練，每周5 次，每次30～40 min，連續1 個月。①唇、舌運動：按摩唇部，震動唇、舌，以工具輔助向上、下、左、右方向拉伸舌頭，各50 次，同時鼓勵病人自行向各方向移動舌頭；②發聲訓練，訓練按數字→韻母→聲母→單字→組詞順序進行，當病人唇部肌肉痙攣時，指導病人用手協助唇部做發聲動作。護理人員為病人制定居家語言訓練計劃表，并指導其完成語言訓練，每日檢查、簽字。

1.2.1.2 計算機輔助治療 采用四川省智能電子實業有限公司開發的“漢語失語癥心理語言評價與治療系統（PACA1.0）”（http://www. hflanrui. com/display/230770.html），型號為IS200，該系統包含70 種語言評價方法和60 種治療方法，旨在為治療師提供準確、直觀、有效的測評手段，更快地確定病人語言障礙產生的直接原因，并進行針對性的治療[11]。護理人員按照漢語失語癥心理語言評價流程充分評估PSA 病人聽理解、圖命名、復述、閱讀、朗讀、書寫能力。根據評估結果選擇相應的訓練項目，每個項目可計算病人的反應時間、正確率等結果。每周5 次，每次30～40 min，連續治療1 個月。

1.2.1.3 r T M S 刺激 采用M e d t r o n i c 公司生產的MagproR30 型磁刺激儀，最大輸出強度4.2 T，予MCF-75 型圓形線圈刺激。觀察組在第3 周開始接受每周5 次1 Hz 的rTMS 刺激，每序列50 次脈沖，每天10個序列，序列間隔120 s，刺激部位為右半球額下回，刺激線圈與病人顱骨表面相切，線圈中心置于標記處，手柄垂直指向病人枕部。對照組在接受rTMS 刺激時，將“8”字線圈背面與顱骨表面相切以達到假刺激效果。治療中注意監護，確保線圈固定于標記位置，連續治療2 周，共10 次。

1.2.2 評價指標 所有病人在干預前后由未參與本研究的2 名研究者對其進行語言量表測評和定量腦電圖檢查。

1.2.2.1 漢語失語成套測驗（ABC） 該量表由北京醫科大學神經心理研究室編制，由信息量、流暢度、數數、理解能力、復述、命名組成，全部測試完畢后，計算出信息量、流暢度、復述等項目得分，以此評估病人的語言功能[12]。

1.2.2.2 波士頓診斷性失語測驗（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE） 用于評估PSA 病人失語癥嚴重程度，共分為5 級，0 級表示缺乏有意義的言語或聽理解能力，5 級表示極少可分辨得出的言語障礙，級別越低提示失語癥越嚴重[12]。

1.2.2.3 定量腦電圖（quantitative electroencephalogram，QEEG） 通過計算（α＋β）/δ 值了解大腦皮質電活動，以此評估PSA 病人語言功能變化的神經機制。1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行獨立樣本t 檢驗，定性資料進行χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預后ABC 量表評分比較（見表2）

表2 兩組病人干預后ABC 量表評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預后ABC 量表評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數14 15總分297.32±71.28 255.07±36.62 2.028 0.016流暢度18.22±5.36 11.50±4.44 2.795 0.014信息量4.33±1.00 3.25±1.04 2.193 0.044數數18.78±2.33 16.50±5.37 1.159 0.265理解能力148.22±27.16 131.75±26.58 1.261 0.227復述63.11±31.96 46.38±21.36 1.251 0.230命名41.33±15.18 31.81±9.31 1.533 0.146

2.3 兩組病人BDAE 失語癥嚴重程度分級比較（見 表3）

表3 兩組病人干預后BDAE 失語癥嚴重程度分級比較

2.4 兩 組 病 人 定 量 腦 電 圖（α ＋β）/δ 值 比 較（見 表4）

表4 兩組病人干預后（α＋β）/δ 值比較（±s）

表4 兩組病人干預后（α＋β）/δ 值比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數14 15左半球額區1.09±0.45 0.81±0.25 2.108 0.044右半球額區1.09±0.47 0.85±0.31 1.641 0.112 t 值?0.024?1.576 P 0.981 0.137

3 討論

本研究中，語言功能使用ABC 量表和BDAE 量表評估。研究結果表明，觀察組在rTMS 真刺激后ABC總分高于對照組，語言流暢性和信息量條目評分高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），說明rTMS 刺激有助于改善PSA 病人的語言流暢性和信息量，這與Rossetti 等[13-14]的研究結果一致。PSA 多是由于腦部器質性損傷優勢半球的布洛卡區域或威爾尼克區域而引起的語言障礙。腦卒中后大腦半球間平衡失調，未受損半球通過胼胝體抑制受損半球的活動，導致受損半球興奮性降低，未受損半球興奮性增強[15-16]。rTMS 基于“大腦半球失衡學說”，采用無創刺激方法，向大腦發射磁信號以興奮或抑制神經元活動，不同的刺激頻率達到不同的效果，高頻（＞1 Hz）興奮大腦皮質，低頻（≤1 Hz）抑制大腦皮質[17-18]。本研究采用右半球額下回1 Hz rTMS 刺激來抑制右側大腦半球的異常興奮，促進左側大腦半球皮層興奮，最終改善PSA 病人的語言功能，以此推測該機制是語言功能康復的基礎。PSA 病人在接受rTMS 真刺激后BDAE量表發生了等級變化。干預后觀察組BDAE 失語癥嚴重程度等級測評情況優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明康復效果可能與干預時間及干預強度（＞5 h）相關，這一結果與先前的研究結果[19-20]一致。腦卒中后失語病人一旦進入慢性期（＞6 個月），大腦恢復可能性較小，此時若增加語言干預時間和干預強度可能產生比腦卒中后失語急性期（＜7 d）、亞急性期（14 d 至6 個月）更好的語言康復效果[21]。本研究發現，觀察組在接受rTMS 真刺激后左半球額區（α＋β）/δ 值高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而右半球額區（α＋β）/δ 值無明顯變化，這與李昭輝等[22-23]研究結果相似。研究表明：QEEG 能反映腦缺血狀態下腦細胞異常的電活動，腦缺血后，α、β 功率下降，δ 功率上升，而定量腦電圖可直接通過計算機分析出α、β、δ 波所占某一腦區腦電波總功率的百分比，避免因人為因素導致腦電圖結論不一致[24-25]。本研究證實了rTMS 通過抑制未受損大腦皮層的異常激活，使其代謝水平下降，減少腦皮層血流量，通過遠隔效應，使其受損大腦半球皮質興奮性增強[22]。

綜上所述，將rTMS 聯合計算機輔助治療應用于PSA 病人中，可有效改善病人的語言功能，降低語言障礙的嚴重程度。但本研究存在樣本量較少，觀察時間短等局限，未來可做進一步研究，為PSA 病人提供更科學有效的康復訓練方法。