重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的影響因素研究

彭俏菁， 黎源， 李秀云， 程巍， 李嘉豪

（東莞市虎門醫(yī)院 1 腦科， 2 腎內(nèi)科， 廣東 東莞523900）

顱腦損傷發(fā)生率占全身創(chuàng)傷第二位， 但死殘率占第一位（50%）， 我國(guó)每年約60 萬(wàn)人發(fā)生顱腦損傷， 造成巨大的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失［1］。 對(duì)于重型顱腦損傷患者主要采用手術(shù)治療，但是術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率較高， 可引起腦水腫、 腦積水等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［2］。 大部分抗菌藥物不能通過血腦屏障， 故治療難度較大， 因此臨床對(duì)于開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的關(guān)鍵在于預(yù)防［3］。 基于此， 本研究旨在探討重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的影響因素， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月我院收治的60 例重型顱腦損傷患者的臨床資料。 所有患者均經(jīng)CT、MRI 等檢查確診， 均行開顱術(shù)治療， 排除存在嚴(yán)重心、 腎等功能障礙者。 根據(jù)術(shù)后顱內(nèi)感染情況分為感染組 （n ＝22） 和未感染組 （n ＝38）。 感染組男10 例， 女12 例； 年齡25 ～73歲， 平均 （50.06 ± 1.13） 歲。 未感染組男17 例， 女21 例； 年齡26 ～72 歲， 平均 （50.03 ± 1.11） 歲。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 診斷方法顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)： 出現(xiàn)高熱、 頭痛等癥狀；腦脊液白細(xì)胞＞10 × 106／L， 外周血白細(xì)胞>10 × 109／L； 腦脊液中糖定量＜2.25 mmol／L， 蛋白定量＞0.45 g／L； 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。 滿足最后一條或同時(shí)滿足前3 條即可確診顱內(nèi)感染。

1.3 研究方法入組后記錄患者的一般資料， 包括性別、 年齡、手術(shù)次數(shù)、 術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù) （GCS） 評(píng)分。 患者均行開顱術(shù)治療， 記錄手術(shù)時(shí)間、 引流管留置時(shí)間、 切口腦脊液漏情況及術(shù)后白蛋白 （ALB） 水平， ALB 采用強(qiáng)生VITROS350 全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的一般資料、 手術(shù)情況， 分析重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析感染組的手術(shù)次數(shù)、 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)前GCS 評(píng)分、 引流管留置時(shí)間、切口腦脊液漏占比均高于未感染組， 術(shù)后ALB 水平低于未感染組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析 ［n （%）］

2.2 重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多因素分析將2.1中初次經(jīng)卡方檢驗(yàn)單因素分析顯示為可能的影響因素納入自變量， 并對(duì)其進(jìn)行賦值 （手術(shù)次數(shù)： 1 ＝≥2 次， 2 ＝＜2 次； 手術(shù)時(shí)間： 1 ＝≥3 h， 2 ＝＜3 h； 術(shù)前GCS 評(píng)分： 1 ＝≥8 分， 2＝＜8 分； 引流管留置時(shí)間： 1 ＝≥48 h， 2 ＝＜48 h； 術(shù)后ALB：1 ＝≥35 g／L， 2 ＝＜35 g／L； 切口腦脊液漏情況： 1 ＝有， 2 ＝無）， 將術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染作為因變量， Logistic 多因素分析顯示， 手術(shù)次數(shù)≥2 次、 手術(shù)時(shí)間≥3 h、 術(shù)前GCS 評(píng)分≥8分、 引流管留置時(shí)間≥48 h、 術(shù)后ALB＜35 g／L、 存在切口腦脊液漏是重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素 （OR＞1，P＜0.05）。 見表2。

表2 重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后常見的并發(fā)癥， 發(fā)生率為0.2% ～27.59%， 多發(fā)生于術(shù)后3 ～7 d， 常與顱內(nèi)原發(fā)疾病一起加重患者病情， 治療較為困難， 病死率較高， 其機(jī)制可能與血腦屏障被破壞有關(guān)， 患者常伴有高顱壓、 腦水腫等癥狀， 且隨著耐藥率的逐漸上升， 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率降低， 因此治療重型顱腦損傷開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的難度較大［4］。 分析引起顱內(nèi)感染的因素，可采取有效的預(yù)防措施， 從而降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)60 例重型顱腦損傷患者進(jìn)行分析， 結(jié)果顯示，感染組的手術(shù)次數(shù)、 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)前GCS 評(píng)分、 引流管留置時(shí)間、 切口腦脊液漏占比均高于未感染組， 術(shù)后ALB 水平低于未感染組， 提示手術(shù)次數(shù)越多、 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)， 則損傷越嚴(yán)重、引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)， 術(shù)后低蛋白血癥、 術(shù)后腦脊液漏亦可增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。 Logistic 多因素分析顯示， 手術(shù)次數(shù)≥2次、 手術(shù)時(shí)間≥3 h、 術(shù)前GCS 評(píng)分≥8 分、 引流管留置時(shí)間≥48 h、 術(shù)后ALB＜35 g／L、 存在切口腦脊液漏是重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。 分析原因可能是手術(shù)次數(shù)越多、 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)， 則腦組織暴露時(shí)間越長(zhǎng)， 導(dǎo)致細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)增加， 而GCS 評(píng)分越高患者的損傷程度越嚴(yán)重， 可間接增加手術(shù)次數(shù)與時(shí)間［5］。 引流時(shí)間越長(zhǎng)， 細(xì)菌感染越多。 白蛋白可維持血漿膠體滲透壓、 血容量、 酸堿度的恒定， 也可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 其水平降低可導(dǎo)致組織水腫， 出現(xiàn)循環(huán)障礙等， 機(jī)體免疫力降低， 導(dǎo)致顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。 腦脊液漏會(huì)破壞血腦屏障， 增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。 因此對(duì)于重型顱腦損傷行開顱術(shù)者需采取以下有效措施［7－8］進(jìn)行預(yù)防： 控制手術(shù)時(shí)間， 術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素； 嚴(yán)格無菌操作， 減少異物刺激； 可限制頭部活動(dòng)， 對(duì)于腦脊液大量漏出者可行腰穿置管持續(xù)封閉引流， 術(shù)后盡可能修補(bǔ)硬腦膜， 減少切口腦脊液漏； 術(shù)后可加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持， 增強(qiáng)患者抵抗力， 降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

綜上所述， 手術(shù)次數(shù)≥2 次、 手術(shù)時(shí)間≥3 h、 術(shù)前GCS 評(píng)分≥8 分、 引流管留置時(shí)間≥48 h、 術(shù)后ALB＜35 g／L、 存在切口腦脊液漏是重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素， 需采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防。