經皮內鏡椎板間入路髓核摘除術與傳統椎板開窗術治療L5S1單節段椎間盤突出癥的療效比較 *

張 輝， 柳申鵬， 宋 凱， 丁遠飛， 萬 廣， 梁秋冬

(新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科， 河南 新鄉 453100)

腰椎間盤突出癥( lumbar disc herniation LDH)是骨外科常見脊柱退行性疾病，隨著不恰當生活方式及工作強度轉變，LDH發病率有明顯增高趨勢，有資料顯示10%～20%患者經過嚴格保守治療仍需手術[1]。目前臨床上治療LDH常使用內鏡下突出髓核摘除術和椎板開窗術，經皮內鏡技術是手術治療LDH有效方法之一，因其確切臨床效果以及克服了開放手術諸多缺點而受到脊柱外科醫生青睞[2]。1997年Yeung研發組合式和廣角脊柱內鏡操作系統引入我國，2003年Hoogland設計了臨床上最廣泛使用的TESSYS系統，理論上可以處理各種類型LDH，但受椎間孔狹窄、高髂嵴遮擋、關節突增生等解剖因素影響，仍有部分髓核組織殘留減壓不徹底[3]，2006年Rutten等[4]提出經皮內鏡椎板間入路進入椎管摘除L5S1脫出游離髓核，大大提高了手術安全性。內鏡下椎板間入路髓核摘除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID)目前已成為治療L5S1椎間盤突出的安全有效操作[5]，有關PEID與FD治療L5S1 椎間盤突出手術療效及優缺點報道較少，本研究旨在探討兩種術式臨床療效，為手術選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2019年5月我院符合納入排除標準患者共計66例為研究對象。根據手術方案不同分為兩組，PEID組35例(男21例，女14例)，年齡22～81歲，平均(42.74±12.44)歲；FD組31例(男18例，女13例)，年齡27～67歲，平均(42.16±10.54)歲；比較兩組基線資料，兩組患者年齡分布差異無統計學意義(t=0.203，P=0.839)，兩組性別比例比較差異無統計學意義(χ2=0.025，P=0.873)。納入標準：①下肢放射痛伴不同程度腰痛，直腿抬高試驗陽性者；②MRI及CT證實為L5S1單節段LDH，與臨床癥狀體征一致者；③嚴格3個月保守治療無效或癥狀加重者；④L5S1椎間盤突出已行PEID或FD手術者。排除標準：①極外側型椎間盤突出者；②既往有腰椎手術史或L5S1椎間盤突出術后復發者；③合并有腰椎不穩、脊柱腫瘤、腰椎感染者；④術中不能耐受手術者；⑤臨床資料或隨訪不完整者。

1.2方 法

1.2.1手術方法:PEID組:術前測量椎板間隙高度，采用局部麻醉，取俯臥位，C臂透視目標間隙體表投影并標記，取標記水平線與后正中線交點旁開0.8-1cm為進針點，常規消毒鋪巾；取1%利多卡因沿穿刺路徑逐層浸潤麻醉，進針點處用尖刀做8mm手術切口并深入切開皮下，逐層旋入工作通道，C臂透視無誤后，放入椎間孔鏡操作系統(德國Joimax公司生產)及鏡下射頻消融系統，藍鉗逐層咬除黃韌帶，避免損傷硬膜囊，在生理鹽水灌注下暴露神經根或硬膜囊，調整工作套管保護神經根或硬膜囊暴露突出髓核組織，摘除退變髓核，鏡下探查神經根肩上及腋下充分松解，射頻止血并對纖維環破口成形，退出工作通道，縫合切口無菌包扎，結束手術。FD組:采用全身麻醉，腹部墊空取俯臥位，C臂透視確認病變椎間隙，常規消毒鋪巾，以病變椎間盤棘突為中心做后正中縱行切口，于病變側逐層剝離椎旁肌至棘突基底部，顯露椎板及關節突關節，椎板咬骨鉗或骨刀行“椎板小開窗”，去除部分關節突內側緣，切開黃韌帶，神經剝離子牽拉神經根及硬膜囊暴露椎間盤，尖刀環形切開纖維環，使用不同類型髓核鉗摘除髓核，探查神經根及硬膜囊周圍，放置引流管，縫合切口無菌包扎，結束手術。

1.2.2術后處理：PEID組：術后不使用抗生素，術后給予消腫、營養神經等藥物治療，術后1d臥床行下肢直腿抬高功能鍛煉，若無特殊情況，術后48h帶腰圍下床，避免久坐、負重及劇烈活動。FD組：術前30min及術后24h預防性使用抗生素，術后治療同PEID組，臥床休息1周帶腰圍下床活動。

1.3觀察指標:記錄兩組患者圍手術期一般情況指標。評估兩組術前、術后1d、術后3個月及末次隨訪(大于12個月)腰腿痛VAS評分。評定兩組術前、術后3個月及末次隨訪ODI功能障礙指數。采用改良Macnab標準評估療效，比較兩組臨床療效優良率(優良率=(優+良)例數/本組患者例數×100%)。比較兩組患者術前、術后24h血清CK活性及CRP濃度水平變化評估手術對椎旁肌損傷情況。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較：兩組切口長度、手術時間、出血量、臥床時間、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況資料比較

2.2兩組療效比較：術后各時間點腰痛VAS評分兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后各時間點腿痛VAS評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組腰痛和腿痛VAS評分術后各時間點均較術前降低(P<0.05)，見表2。術后3個月及末次隨訪時ODI評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后各時間點ODI評分均較術前降低(P<0.05)，見表3。根據Macnab評分標準，PEID組優23例、良8例、可3例、差1例，優良率為88.57%；對照組優21例，良6例，可2例，差2例,優良率為87.09%，結果表明差異無統計學意義(χ2=0.034，P=0.855)。

2.3兩組椎旁肌損傷指標比較：術前血清CK活性及CRP濃度水平差異無統計學意義(P>0.05)，FD組血清CK活性及CRP濃度水平術后24h高于PEID組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

表2 兩組手術前后腰痛及腿痛VAS評分比較

表3 兩組手術前后ODI評分比較

圖1 兩組患者手術前后血清CK活性及CRP濃度變化

2.4并發癥情況比較：PEID組2例術中出現后頸部疼痛，暫停手術取頭高腳底位，降低灌溉水壓得以緩解；術后1例感覺異常表現為麻木、痛覺過敏；1例術后6個月復發表現為術前相同癥狀，均給與止疼、營養神經藥物和腰背肌功能鍛煉，癥狀逐漸改善，并發癥總發生率為11.4%。FD組術后2例感染表現為術后第3天發熱，1例神經根損傷表現為同側肌力下降，分別給予抗感染和消腫、營養神經、理療后痊愈。并發癥總發生率為9.7%。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.053，P=0.818)；未出現硬膜囊撕裂、深靜脈血栓、腹膜后血腫等嚴重并發癥。

2.5典型病例手術前后比較：患者女，34歲，腰痛伴右下肢疼痛1年。術前MRI顯示L5S1椎間盤脫出，局麻下順利完成PEID手術，術后復查恢復滿意，手術前后MRI片。見圖2、3。

圖2 L5/S1椎間盤突出手術前后MRI矢狀位片

圖3 L5/S1椎間盤突出手術前后MRI橫斷位片

3 討 論

LDH是引起腰腿疼痛主要疾病之一，指椎間盤多種生化成分退行性變，在損傷或外力作用下，纖維環發生破裂，突出髓核刺激或壓迫神經根產生腰腿疼痛癥狀。經皮內鏡技術與FD是目前治療LDH主要術式，均可有效治療LDH。FD技術成熟,對于多數醫師來說操作熟練經驗豐富，但存在創傷相對較大，術中需廣泛剝離椎旁肌，使用椎板拉鉤牽拉肌肉及軟組織[6]。有文獻報道術中拉鉤對手術周圍肌肉長時間牽拉會導致肌內灌注壓明顯降低[7]，導致椎旁肌缺血萎縮，同時還需要去除部分關節突，破壞椎體后柱部分椎板及黃韌帶等結構，不利于維持脊柱穩定，術后出現硬膜外廣泛瘢痕形成、腰椎醫源性不穩和肌肉去神經化支配等，引起長期慢性腰痛。FD手術需在全麻下操作，對于基礎疾病較多老年患者，不但麻醉風險大，還增加了患者住院費用。本研究顯示PEID組切口長度、手術時間、出血量、臥床時間、住院時間均優于FD組(P<0.05)，說明PEID創傷更小，恢復更快，可更早下床活動。CPR主要由肝臟產生，軟組織損傷可使CRP濃度升高，創傷同時改變肌肉組織排列形態導致CK活性水平升高，CK活性和CRP濃度水平常作為評估肌肉損傷的觀測指標，本研究發現PEID組CK及CRP水平術后低于FD組，差異有統計學意義(P<0.05)，FD組術后腰痛VAS評分高于PEID組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，說明PEID組椎旁肌肉損傷程度更輕，恢復更快，PEID治療L5S1 LDH幾乎不損傷后方骨質結構和肌肉軟組織。但PEID處理高位LDH時由于椎板遮擋椎間隙，需使用鏡下磨鉆椎板成型擴大窗口，強行旋轉工作套管進入椎管容易擠壓神經組織。

以往PEID多適用于L5S1節段，隨著手術技術提高，PEID治療L4/5和L5S1水平LDH可取得同等療效[8]。本研究顯示兩組術后腰腿痛VAS評分和ODI評分均較術前降低(P<0.05)，表明兩種術式均可以有效治療LDH。PEID組優良率為88.57%，FD組優良率為87.09%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩種手術方式療效相當，與唐坤鵬等[9]報道一致。筆者歸納PEID治療L5S1節段LDH優勢如下：①腰椎各個節段中最大椎間隙位于L5S1且L5椎板向后下走行，PEID術中工作通道可適當傾斜經椎板間隙進入椎管，僅咬除部分黃韌帶、不破壞關節突等穩定結構。②PEID與FD手術入路相似，醫生對后方解剖結構相對熟悉，穿刺簡單，就學習曲線而言，PEID比椎間孔入路更易掌握。③可局麻下操作，局麻與全身麻醉下行L5S1水平PEID治療LDH均可達到滿意療效，局麻可獲得患者疼痛反饋情況，縮短住院時間,減少術后一過性感覺異常，全麻下操作患者痛苦小，肌肉完全松弛狀態下可更好的打開椎間隙。筆者認為局麻更安全可靠，可避免少數患者神經根解剖變異帶來嚴重手術并發癥。④水介質下操作，術中視野解剖結構更清晰，大量生理鹽水持續沖洗炎性疼痛介質，有助于術后癥狀緩解，減少感染率，同時破除黃韌帶時水介質可在硬膜外脂肪層與黃韌帶之間形成水介質間隙，減少硬膜囊損傷。筆者認為相比于空氣介質，水介質下操作應注意及時止血，保持視野清晰，必要時可增加灌溉水壓，否則水介質下大范圍出血很難控制，增加神經根損傷風險。

本研究PEID組2例術中出現后頸部疼痛考慮為顱內壓升高所致，術后出現1例感覺異常考慮為術中刺激神經根所致，1例術后6個月復發分析為患者術后不恰當活動所致。針對PEID手術并發癥情況，筆者總結注意事項如下：①開展內鏡技術早期嚴格把握適應癥，根據術者自身技術水平、手術經驗選擇最佳術式；②術前完善全部相關檢查，X線、CT、MRI缺一不可，尤其是患有長期癥狀患者存在不穩、鈣化可能性較大；③局麻下操作避免患者術中過于痛苦，可在心電監護下輔助應用鎮靜鎮痛藥物，進入椎管后調小射頻功率；④內鏡直視下由淺層到深層逐步破除黃韌帶，避免操作通道直接進入椎管損傷神經根，充分暴露手術空間顯露行走神經根，確定突出物與周圍結構解剖關系后再摘除髓核；⑤保留纖維環完整性，盡量從原破口進入盤內，術畢對破口射頻成形降低復發率；⑥PEID術中出現后頸部疼痛應立即暫停手術，降低生理鹽水灌注壓力，否則顱內壓持續升高可誘發癲癇發作；⑦結束手術時充分探查神經根肩部、腋下、神經根走行軌跡，必要時可行側隱窩減壓，避免髓核摘除不徹底。⑧由于手術入路限制，PEID并不適用于極外側型LDH。

綜上所述，PEID與FD治療LDH均可取得滿意近期療效，PEID出血更少，恢復更快，損傷更小，可在局麻下操作。PEID比FD更微創，對于L5S1節段，LDH熟練掌握后可以作為FD有效替代。本研究仍有不足之處，隨訪時間短，樣本量較少，臨床療效分析仍需要大樣本、前瞻性長期研究來提供證據。