生物陶瓷材料iRoot BP plus和礦物三氧化聚合體MTA應(yīng)用于成人恒牙根尖屏障術(shù)的臨床療效分析

游月華 周珊羽 元博 王偉 黃林 楊星民尹成芳 石玲 黃永祺

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬龍華人民醫(yī)院（廣東深圳518109）；2南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（廣州510515）

口腔門診常見成年患者因幼時外傷、齲病或畸形中央尖折斷未經(jīng)適當(dāng)處理，引起牙根停止發(fā)育或病理性吸收進而導(dǎo)致根尖開放的情況。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運重建術(shù)常用于根尖開放的年輕恒牙，原理是利用根尖干細(xì)胞促進牙根繼續(xù)發(fā)育并形成根尖閉合［1］。而對于根尖開放并伴有明顯根尖陰影的成年患者，其根尖殘存干細(xì)胞多被破壞，根尖誘導(dǎo)術(shù)和牙髓血運重建術(shù)所需時間更長且療效較年輕恒牙差［2］。

1999年TORABINEJAD 等［3］推薦使用礦物三氧化凝聚體（mineraltrioxideaggregate，MTA）在敞開的根尖區(qū)形成即刻人工屏障用于封閉根尖即根尖屏障術(shù)開始，多年臨床應(yīng)用顯示此方法可顯著縮短患牙治療時間并取得確切療效［4］。但MTA 也存在一些不足，如需要臨時調(diào)拌、操作性較差、濕環(huán)境下難以成形、牙齒染色等［5］，因此iRoot BP Plus 應(yīng)運而生。作為一種生物陶瓷材料，iRoot BP Plus 主要成分與MTA 類似，但膏狀劑型操作更簡單，細(xì)胞毒性更小且無牙齒變色，因此越來越多的應(yīng)用在蓋髓治療、根管穿孔修補術(shù)和根尖倒充填術(shù)中［6］。

本研究通過臨床隨機對照試驗，分別把iRoot BP Plus 和MTA 作為根尖屏障術(shù)的根管封閉劑應(yīng)用于成人恒牙根尖周炎伴根尖開放的病例中，進行了兩年療效追蹤和比較分析，以期為臨床提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采集2016年1月至2017年12月在我科就診的成人根尖周炎患者80 例共120 顆患牙，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選62 例患者，年齡18 ～52 歲，共98 顆患牙包括男性牙齒53 例，女性牙齒45 例。其中因幼年畸形中央尖斷裂的前磨牙58 例，外傷或感染的前牙40 例。主訴一般為局部腫痛或牙體變色，部分患者無臨床癥狀僅因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶。臨床檢查可見牙冠或畸形中央尖折斷，也可能牙體完整，或有變色，或存在不良充填體/修復(fù)體，伴或不伴叩痛及異常松動，牙齦可出現(xiàn)紅腫或瘺管。影像學(xué)檢查可見根管內(nèi)或有充填物，根尖孔粗大開放，根尖區(qū)骨質(zhì)密度不同程度降低。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年患者單根管恒牙，包括前磨牙和前牙；（2）診斷為慢性根尖周炎，無牙周炎或者隱裂；（3）冠根比大于1∶1，松動度≤2 度；（4）X 線片顯示根尖孔大于1 mm，根尖區(qū)骨質(zhì)密度不同程度降低，根尖陰影直徑范圍小于8 mm；（5）患者無全身系統(tǒng)性疾病，能耐受治療；（6）患者常住本地且知情同意。

1.2 分組本研究為頭對頭臨床隨機雙盲對照試驗，治療組應(yīng)用iRoot BP Plus，對照組應(yīng)用MTA。研究計劃由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究在受試者知情同意的情況下依照規(guī)定的方案進行。

1.3 材料根尖屏障術(shù)的根管封閉劑分別采用iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）和MTA（Dentsply，美國）。

1.4 方法臨床檢查患牙的牙冠、叩痛、松動度、牙齦等情況，尤其要注意畸形中央尖多為對稱發(fā)生；拍攝根尖片，病情復(fù)雜者建議拍攝CBCT，重點了解根管內(nèi)充填物，根尖開放情況，根尖部骨質(zhì)破壞情況。在根尖片上測量根尖孔近遠(yuǎn)中向直徑，以及根尖陰影的近遠(yuǎn)中和垂直徑的平均值。患牙上橡皮障后開髓，根管顯微鏡（蔡司Proago，德國）下超聲（賽特力P5，法國）初步清理根管，確定工作長度后機用鎳鈦銼50#（VDWreciproc，德國）貼根管壁提拉去除感染牙本質(zhì)，期間大量5.25%次氯酸鈉溶液配合超聲震蕩，預(yù)備后鉺激光（Fotona，斯洛文尼亞）PIPS 技術(shù)清理至沖洗液清亮后釹激光（Fotona，斯洛文尼亞）消毒，生理鹽水沖洗根管后2%氯己定沖洗液做終末消毒。清理完畢后吸干根管，封氫氧化鈣糊劑7 ～10 d。復(fù)診時以設(shè)定好工作長度的垂直加壓器將適量iRoot BP Plus 膏劑或調(diào)好的MTA 送入根管，反復(fù)輕壓在根尖處形成3 ～5 mm 厚度的屏障，濕棉球暫封根管后記錄根尖屏障術(shù)操作時間。末次復(fù)診確認(rèn)無癥狀且根尖屏障硬固后熱牙膠（BL，韓國）充填中上部根管，樹脂充填窩洞或轉(zhuǎn)修復(fù)科行冠修復(fù)。本研究中病例均由同一名主治醫(yī)師進行操作。

1.5 療效評判標(biāo)準(zhǔn)在試驗基線，術(shù)后6、12、24 個月分別記錄臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果。治愈：無自覺癥狀，可以正常行使咀嚼功能，牙齦無紅腫瘺管，無叩痛松動，X 光片示根尖材料封閉良好，根尖周骨質(zhì)密度正常；好轉(zhuǎn)：無自覺癥狀，可以基本行使咀嚼功能，瘺管縮小或消失，無叩痛或輕微叩痛，無明顯松動，X 光片示根尖材料封閉良好，根尖周骨質(zhì)破壞區(qū)縮小，密度較初診時增加；失敗：臨床有不適癥狀，不能正常行使咀嚼功能。牙齦紅腫或有瘺管，X 線片顯示原骨質(zhì)稀破壞區(qū)無變化或增大。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定量資料滿足正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）進行描述，分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者納入及隨訪情況本研究共納入62 例患者98 顆牙。治療組（iRoot BP Plus 組）和對照組（MTA 組）各49 顆牙。隨訪情況見圖1。

圖1 患者納入及隨訪流程圖Fig.1 Chart of patient inclusion and follow-up

2.2 兩組一般資料比較治療組30 例，男性牙齒26 顆、女性牙齒23 顆，平均年齡為（28.55 ± 9.23）歲；對照組32 例，男性牙齒24 顆、女性牙齒25 顆，平均年齡為（28.92±8.87）歲。兩組年齡、根尖孔平均直徑、根尖暗影平均直徑、再治療數(shù)、根管暴露數(shù)、超填數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.3 組間療效對比兩組術(shù)后6、12 和24 個月療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。治療組3 顆牙失敗的原因為感染失控，后續(xù)進行了根尖外科手術(shù)治療。對照組5 顆牙失敗的原因：3 顆牙感染失控，后續(xù)進行了根尖外科手術(shù)治療外，還有2 顆牙因折裂而拔除。

2.4 兩組操作時間比較從根管封閉材料置入根管到根尖形成3 ～5 mm 厚度屏障的時間記錄為該根管的操作時間。治療組的充填時間［（7.80 ±1.10）min］明顯比對照組［（18.60 ± 2.10）min］少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.890，P＜0.001）。

2.5 典型病例治療組典型病例見圖2，對照組典型病例見圖3。

3 討論

根尖孔直徑范圍一般在0.10～0.52 mm，其治療意義在于協(xié)助根管預(yù)備器械在根尖的定位以及限制根充材料超出根尖孔［7］。本研究納入病例的根尖孔直徑遠(yuǎn)大于正常根尖孔，不適用常規(guī)根管治療。采用根尖屏障術(shù)可快速封閉根尖區(qū)，隔絕感染并形成根尖止點，有利于后續(xù)根管充填。結(jié)果顯示，iRoot BP Plus 與經(jīng)典材料MTA 相比，在術(shù)后6、12 和24 個月的療效無顯著差異，表現(xiàn)出良好的封閉性及生物相容性，并能促進根尖區(qū)骨組織缺損的愈合。但無論哪種材料，根尖屏障術(shù)均不能促進牙根發(fā)育，增加牙根長度以及根管壁厚度［8］。若根尖屏障術(shù)失敗，根尖手術(shù)不失為另一個較成熟的補救方案［9］。

iRoot BP plus 是一種預(yù)混型生物陶瓷膏劑，主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣等。其良好的療效可能和以下幾方面相關(guān)：一是iRoot BP Plus 具有良好的的生物相容性，其可促進人牙髓干細(xì)胞hDPSCs 的增殖、礦化和附著［10-11］。二是iRoot BP Plus 具有一定的抗菌性能，研究發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus 對金黃色葡萄球菌、變形鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、厭氧消化鏈球菌和白色念珠菌的抗菌效果明顯［12］。三是iRoot BP Plus 具有促進組織損傷修復(fù)的功能，通過MAPK 通路和自噬促進骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨/成牙分化［13］。四是iRoot BP plus 具有很好的根管封閉性能。iRoot BP Plus 固化時需要吸收周圍的水，誘導(dǎo)硅酸鈣水門汀水化產(chǎn)生水化硅酸鈣和氫氧化鈣，同時一部分氫氧化鈣同磷酸鈣反應(yīng)生成羥基磷灰石，增強與牙體組織的結(jié)合，從而最大限度防止微滲漏［14-15］。由于根尖孔粗大，治療組約有半數(shù)患牙發(fā)生超填，仍收獲較好的療效，則可能和上述原因有關(guān)。

MTA 使用時技術(shù)敏感性較高，在置入根尖之前需要合適的粉液比調(diào)制和適當(dāng)?shù)膲褐瞥尚危捎诓牧媳旧頉]有粘性，在送入過程中容易散落或者滯留在根管壁，因此對醫(yī)生護士都提出了較高的操作要求。而iRoot BP Plus 為預(yù)混膏劑，方便取用和成形，自帶少量粘性使其可隨著垂直加壓器迅速準(zhǔn)確的到達根尖目標(biāo)位置；而且在降低操作難度的同時，又減少了調(diào)制過程中材料的污染和浪費。iRoot BP Plus 組在實施根尖屏障術(shù)中平均操作時間明顯短于MTA 組，可在術(shù)中快速應(yīng)用。

文獻提示術(shù)前全面評估根管內(nèi)感染情況以及治療難易度至關(guān)重要［16］。如根管有暴露在口腔、初次根管治療失敗、根尖暗影大等情況屬四級感染根管［17］，意味著感染控制更具有挑戰(zhàn)性。研究證明對根管的徹底清理和消毒封閉可實現(xiàn)根尖病損愈合［18］。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，在治療過程中應(yīng)用規(guī)范的根管顯微鏡技術(shù)［19］，在充分放大和照明下借助各種物理-化學(xué)根管清理和消毒技術(shù)，力求最大程度上清除根管內(nèi)的細(xì)菌、碎屑以及玷污層。在根管預(yù)備中盡可能使用機械切削成形來去除感染牙本質(zhì)。還有學(xué)者提出對于不規(guī)則或異常粗大的根管應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用XP 等新型鎳鈦器械［20］。次氯酸鈉兼具溶解有機物和殺菌的雙重作用，氯己定對革蘭陽性球菌的殺菌效果最好，用激光或超聲配合沖洗劑輔助根管消毒可取得良好的療效［16］，總之應(yīng)以聯(lián)合手段來達到清理根管、控制感染的目的。

表1 治療組和對照組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between treatment group and control group 例（%）

表2 不同時期治療組與對照組療效對比Tab.2 Comparison of curative effect between treatment group and control group in different periods 例（%）

圖2 治療組療效評價Fig.2 Evaluation of the curative effect of the treatment group

圖3 對照組療效評價Fig.3 Evaluation of the curative effect of the control group

綜上所述，iRoot BP Plus 與MTA 療效類似，可作為根尖屏障術(shù)中一種較理想的根管封閉劑，預(yù)混膏劑更方便臨床應(yīng)用。但本研究存在研究病例數(shù)量較少，觀察時間不夠長，失訪率偏高等一些缺點，因此遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察。