公立醫院績效管理存在問題的探討

摘 要：近年來國家衛生健康委員會開展對公立醫院績效考核，醫院績效薪酬的考核措施是醫院內部管理是否成功的關鍵。目前公立醫院績效考核存在分配不合理、考核指標設立不科學、缺乏現代化科學管理，阻礙了醫院的健康發展。文章從存在的主要問題分析，提出實行以DRG付費改革為導向的績效策略、提升績效考核指標的合理性、健全“多勞多得、優績優酬”的綜合績效管理體系、構建并完善激勵機制等思路方法。

關鍵詞：績效管理 考核指標 公立醫院

中圖分類號：F230

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）10-258-02

一、引言

隨著國家衛生健康委員會對三級、二級公立醫院績效考核工作的穩步推進，醫院績效管理是醫院內部管理是否成功的關鍵。科學的醫院績效考核，能規范醫護行為，調動員工的主動性，提高工作效率，提升群眾滿意度，降低離職率，促進醫院的持續健康發展。

醫院績效考核是極其復雜的系統工程，涉及規劃、監管、考核流程、成果運用等管理，如何處理部門之間、崗位之間的績效分配關系，是公立醫院面臨的緊迫難題。

二、公立醫院績效管理中存在的主要問題

（一）分配不合理

臨床醫護技分配不合理主要體現在以下幾個方面：一是待遇過低。醫護的培養周期遠大于其他崗位，但是所得到的薪酬并不高，與崗位培訓教育不一致。二是與勞動強度不相符。醫護人員常年基本無休，每天工作時間遠大于事業單位平均水平。三是不同科室收入差距大。受專業限制，某些臨床科室效益稍差，與有些醫技科室收入差距很大，不利于和諧氛圍建設。

行政后勤科室分配不合理主要有：一是“大鍋飯”式分配。干多干少甚至不干，績效薪酬無區別，長此以往對工作人員的積極性打擊是嚴重的。二是“人情崗、照顧崗”。該問題在公立醫院行政后勤科室長期存在。三是崗位績效無區別。從事專技工作與后勤系數一致，沒有體現專技工作難度、勞動價值。

（二）考核指標設立不科學

很多醫院還是根據傳統收支結余進行再分配。收入狀況好、經濟貢獻大的科室獎金相對較多，弱勢專業或職能后勤科室則獎金相對低。收支結余分配不能科學反映工作量和工作強度，不能反映服務質量與滿意度，分配要體現工作量，更要體現醫療質量。經濟收入不能代表實際貢獻，即使沒有創收的后勤職能科室也對醫院的運行發展發揮著重要作用。

（三）缺乏現代化科學管理

臨床醫技科室負責人在任職前大多沒有行政管理經驗，更沒有經過專業的行政管理方面系統培訓。業務、行政一把抓，沿襲上一任負責人經驗方法，行政能力上欠缺，繁重的業務工作也導致沒有更多精力來精細化管理科室。很多只起到上傳下達作用，談不上科學管理，更沒有創新。

國內大部分醫院行政管理人員是從臨床醫護或醫技崗位轉崗而來，基本沒有接受過醫院行政管理的系統性培訓或教育[1]。人事任命論資排輩，人才梯隊建設缺失，缺乏科學的崗位績效管理。工作人員集體歸屬感差，職業獲得感弱，未來職業方向不清晰。

三、公立醫院績效管理存在問題的剖析

（一）系統性考核指標不足

近年來，國家對公立醫院耗材及藥品“零差價”政策的落地，對醫院醫療收入沖擊很大。為保證公立醫院的順利過渡，國家給予合理范圍提高醫療服務性費用等政策。但實際運營中，醫院對員工進行績效考核時，還是普遍采取傳統考核指標，例如，出院人數、手術人數、業務收入等。極易導致績效考核標準設定與國家政策制定目的相悖。正因如此，導致部分醫護人員忽視患者的真實需求，過度追求經濟效益。過度治療、濫開檢查現象頻出，損害了患者利益，也與公立醫院的公益定位相沖突。

（二）現代管理理念不健全

整體提升醫院管理水平，調動員工積極性，促進醫院長效發展，是順利落實績效考核標準的保證。但現行醫院績效管理由于受諸多因素的影響，公立醫院績效管理模式不規范很普遍，考核指標單一，使醫院績效考核管理難以發揮其積極作用。

（三）缺乏有效激勵機制

現階段我國公立醫院運營中，薪資框架主要由基本工資、績效工資、其他津貼三部分構成。基本工資是根據當地薪資標準、工齡及職稱等確定;績效工資由醫院結合自身，自主制定薪酬方案;其他津貼由若干補助組成。對于績效工資設計，大多醫院依據成本核算來制定，以各科室效益為獨立主體，使經濟效益成為科室工作重點，對醫療質量未足夠重視，不利于制定科學激勵政策，很難從實質提升人的積極性，必然會對醫院的發展產生負面影響。

四、公立醫院績效考核分配的優化措施

（一）實行以DRG付費改革為導向的績效策略

以病案首頁數據為基礎，DRGs部分指標納入績效考核體系中，對外更好適應公立醫院績效考核，對內有利于構建科學的績效薪資分配機制。提高醫院核心競爭力的關鍵是臨床醫療人才，其勞動價值應受到極大關注。DRGs工具評價能較好地解決傳統以收支結余為主的醫院績效分配中的勞動價值無法體現、學科建設發展受限等缺陷，可重點依據以下指標進行考核評價。

1.權重總數總權重的多少可以體現醫務人員的整體風險程度、勞動付出等，科室總權重是評估科室住院服務總產出[2]，在基礎績效中要重點制定對總權重的激勵措施。

2.病例組合指數值（Case-Mix Index，CMI）=總權重值/總病例數，反映收治病例的技術難度，值越高表示科室收治病例的難度越大[3]，體現病例的總體特征。設計績效要充分考慮各科室CMI值，可橫向對比，依照數據引導科室積極調整病種構成，持續改進醫療技術，促進整體技術水平提升。

3.DRGs組數根據新增DRG組數的權重進行績效的激勵，促進臨床科室不斷開展新項目新技術，增加DRG疾病組數，增加績效分配。

4.利用費用與時間消耗指數評價績效，值為1左右表示平均水平;如果小于1則費用低或住院時間短;如果大于1則費用高或住院時間長。二個消耗指數均略小于1則成本控制較好、效率較高。

5.DRGs醫保付費考核對各病種進行統計和預算考核。因為存在區域差異和權重差異，部分代表高水平醫療技術的關鍵病種反而可能虧損較嚴重，這時候需要科學測算，不能簡單制定“獎盈罰虧”措施。

醫院引入DRGs開展質量評價與績效分配，需要注意醫技科室和門診工作不適用通過DRG進行績效分配，需另外制定措施;還要面對DRG付費可能出現的分解住院或輕癥住院、門診費用轉嫁、推諉重癥、限制新技術開展、高編高靠診斷、縮減診療項目等新的難題[4]。

（二）提升績效考核指標的合理性

績效工資的考核要體現合理與公平。但為追求公平而沒有競爭，會對學科建設、醫務人員之間的合理競爭產生負面影響，所以政策的制定既要體現公平又要有競爭。任何考核沒有絕對的公平，只要嚴格把握考核的“尺子”，就能達到相對的公平，行之有效地調動醫務人員的工作積極性。

臨床醫生的績效考核要注重不斷提升績效考核標準是否合理。科學選擇醫院績效考核指標，主要涉及滿意度、工作質量、醫療質量三方面進行科學設計、動態調整。滿意度主要為患者滿意率、診治投訴率、發生不良事件等;工作質量主要對病床使用率、病床周轉次數、手術臺次、平均住院天數等指標進行評估;醫療質量主要考核治療有效率、死亡率、搶救成功率、入出院診斷符合率等。

臨床科室負責人的績效工資圍繞業務運行、醫療質量、技術能力、專科建設、醫患關系等五個維度，為不同專業科室主任“量身打造”區別化的考核制度，制定績效工資浮動系數[5]，再依據所管理的科室醫生績效考核后的平均績效工資，兩者相乘就形成了。

完善行政后勤崗位制度，細化績效考核標準。績效分配機制要具有可執行性。行政后勤崗位劃分專技崗一、二、三、四級，管理崗一、二、三級，工勤崗一、二、三、四級共3類11級[6]，組織多輪頭腦風暴討論，梳理崗位任職標準，明確崗位職責。可引入RBRVS評估系統，可有效激發人員活力，提高行政后勤人員效率和積極性。

（三）健全“多勞多得、優績優酬”的綜合績效管理體系

圍繞國家相關政策制定醫院大的發展方針，以此來制定醫院績效考核管理機制。建立具體的醫院、科室、崗位三級目標，在目標基礎上開展績效考核工作的全面監管。

在目標指引下，鼓勵“多勞多得、優績優酬”。臨床醫生的績效考核與分配主要是基于科室的業務量，其中包含基本業務量（如門診人次、出院人次、手術人數、床位占用日數）以及其他工作量（如三四級手術人次、介入手術臺次、微創手術臺次等）。各科室基本業務量的計算方案統一，相同項目（如門診人次、出院人次等）的績效分配值一致，保證分配的公平和客觀，體現了多勞多得原則。ICU、新生兒、透析室等特殊科室在床位占用日數分值上予以系數另設。鼓勵醫生在提升工作量的同時偏向治療性的醫療服務，努力降低“耗占比”“藥占比”，改善患者就醫體驗，體現優績優酬的分配原則。為了更好地激勵技術水平提升，提高醫院治療大重病的水平，設置“DRGs權重≥2病例績效”， 以此指標作為調控疑難病癥、大重病績效分配，充分體現醫生的價值付出。

五、綜述

要想很好解決公立醫院績效管理中存在的主要問題，實現醫院績效考核與薪酬優化設計，在DRGs付費趨勢下，醫院要緊跟國家政策，打通診療關鍵流程中的效率瓶頸，提升患者的滿意度，提高全院的整體效率，需要結合醫院的實際情況，遵循市場規律向關鍵崗位傾斜、向貢獻大的人傾斜，設置超額工作量的激勵，提升員工“趕、拼、超”的積極性，充分發揮物質與精神激勵相結合作用。

現代醫院的績效管理要體現科學性，每種績效管理方法都具有一定的適用條件，在實際運用中，要科學辯證，需要根據醫院發展階段和實際情況進行調整。不能簡單模仿其他醫院做法，也不能僅僅用幾個指標體現工具的完整性和科學性。

參考文獻：

[1] 李明，張倩倩，袁巧菊.公立醫院行政后勤績效考核的重要性[J].投資與創業，2020，31（24）：100-102.

[2] 簡偉研，湯淑女，胡牧.北京地區公立綜合醫院規模與住院服務產出關系的實證分析[J].北京大學學報（醫學版），2011，43（03）：403-406.

[3] 簡偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫療服務績效評估方法與案例應用研究[J].中華醫院管理雜志，2013（03）：180-185.

[4] 劉文生.當醫院戴上DRG“緊箍咒”[J].中國醫院院長，2020，16（22）：28-31.

[5] 趙洪瑩.DRG醫保支付改革下的醫院精益管理[J].經濟研究導刊，2021（20）：137-139.

[6] 劉治君，張培森，楊釜，張東庭，陳丹.公立醫院行政后勤部門績效分配實踐與思考[J].衛生軟科學，2017，31（10）：28-31.

（作者單位：湖北省武穴市第一人民醫院 湖北武穴 435400）

（作者簡介：董先寶，湖北省武穴市第一人民醫院病案統計科負責人，經濟師，主要從事衛生經濟、衛生統計、病案信息等專業管理與研究。）（責編：賈偉）