淺談犬咬傷意外險理賠案件的風險管控

陳紅蓮 李華 孫海寧

中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司

近年來，養(yǎng)寵物的人逐漸增多，被貓抓傷或犬咬傷也變成一種常見意外事故。若不慎被犬或貓抓咬傷，需要及時處理傷口。如果不進行及時有效地處理，可能會引起狂犬病。狂犬病的死亡率幾乎是100%，至今還沒有治療狂犬病的方法。因此，接種狂犬病疫苗成為最有效的預防措施。

一、犬咬傷治療與接種方法

在被犬抓咬傷后，醫(yī)生要傷者進行兩個方面的治療：一是直接治療，對傷口的消炎、包扎等；二是預防性治療。如果傷口小，則可以先用肥皂水清洗傷口，然后用清水沖干凈，最后涂上一些碘酒；傷口比較大或自己不好處理的需去防疫部門或者有資質的醫(yī)療機構注射狂犬疫苗及免疫球蛋白，被咬傷后需要在24小時之內完成第一支狂犬疫苗的注射。既往從未注射過疫苗，可以“5針法”（咬傷當日、第3天、第7天、第14天、第28天各打一針）或者“4針法”（咬傷當日打2針，第7天、第21天各打一針），具體接種方式需遵從醫(yī)囑。如果再次被犬咬傷是發(fā)生在疫苗接種過程中，需按照原來的免疫程序正常完成；如果是發(fā)生在全程免疫結束后半年內不需要接種疫苗；如果發(fā)生在全程免疫后半年至一年內，需要在當天和第3天接種2針疫苗；如果發(fā)生在全程免疫后3年內，需要在當天、第3天和第7天接種3針疫苗；如果發(fā)生在全程免疫后3年以上，必須重新進行全程接種5針疫苗。

二、意外醫(yī)療的保險責任

從意外醫(yī)療保險保障來看，被保險人在保險期限內因保險合同約定的意外事故導致產生合理且必要的醫(yī)療費用，根據(jù)保險合同約定承擔相應的保險金給付責任。因此，如有犬咬傷事故的發(fā)生，要及時報案并申請理賠。

三、犬咬傷審計數(shù)據(jù)分析

（一）審計數(shù)據(jù)分析：審計犬咬傷理賠

案件111件中發(fā)現(xiàn)問題突出的某縣域案件總計89件，發(fā)現(xiàn)疑似欺詐案件12件，其中多次被犬咬傷或者短期超劑量注射5件，篡改發(fā)票資料3件，其他原因4件。

（二）高風險案件特征識別方式：

1.注射藥品品種及費用。目前常規(guī)使用藥物為“成大速達人用狂犬病疫苗”，費用每支90元，同一家防疫機構使用該廠家藥品時間至今不到一年時間，就換成為凍干人用狂犬病疫苗（Vero細胞），費用每支310元，因其副作用少，目前使用較貴疫苗的較為多見。2.注射劑量。對于一般的抓劃傷，且非胸部以上部位，原則采用“4針法”或者“5針法”，根據(jù)具體情況遵從醫(yī)囑進行注射。如傷口有出血及咬傷較深等，需要加大劑量，原則上最多不超過10支，具體視傷情決定，對于案件中有6支以上甚至10支劑量的重點關注。

（三）審計發(fā)現(xiàn)問題：

1.短期內重復大劑量注射案件占比較高。根據(jù)相關規(guī)定疫苗注射后有效期為半年，不需要再次接種疫苗；在注射期內超過半年再次被咬傷情況，按照傷情評判決定是否加大劑量。本次審計中事故者短期內重復大劑量注射案件5件，不符合常理。

2.證明與發(fā)票疫苗注射數(shù)量不符。一般情況，發(fā)票上標示疫苗、蛋白、消毒液使用的具體數(shù)目及價格。但本次部分事故者發(fā)票上疫苗數(shù)量與注射單中實際注射數(shù)量不一致。這是一種故意偽造、編造有關證明、收據(jù)等情況，疑似保險欺詐行為。

四、集中調查明確欺詐手段

1.倒簽單：被犬咬傷后投保短期意外險，利用意外險即時保特點，報案推遲犬咬傷實際時間，更改發(fā)票時間，實際與發(fā)票底聯(lián)不符。2.醫(yī)患勾結：通過與醫(yī)生私下協(xié)商更改發(fā)票及門診病歷內容，實際與犬疫苗出庫單不符。3.醫(yī)生與代理人勾結：醫(yī)生通過與代理人勾結，獲取被保險人信息，通過虛假報案，虛開發(fā)票及證明等，騙取多筆保險金，實際被保險人并未出險及理賠。

五、風險管理措施及建議

1.對高風險區(qū)域進行定期審計，對于新發(fā)現(xiàn)犬咬傷出險疑似欺詐案件與代理人進行面談，警示其合規(guī)展業(yè)。2.客戶凡意外出險案件，須出險當日報案，公司在第一時間了解客戶出險情況，后續(xù)申請理賠時提供多次注射狀態(tài)現(xiàn)場照片，防止冒名頂替，同時對于有欺詐預謀者也起到一定震懾作用。3.在申請理賠時，可由保險公司驗傷，詳細說明被咬傷地點、位置、面積、注射疫苗及蛋白數(shù)量，逐一在驗傷表記錄及拍照取證，包括近照及全身照，包含傷口裸露、核對注射日期與事故者提供的影像日期是否相符，后期理賠時隨資料一并提交審核，上傳至系統(tǒng)存檔。

結論：從法律上講，保險是保險人根據(jù)合同約定向被保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故承擔賠償保險金責任。因此，投保有意外醫(yī)療險種被保險人如不慎被犬咬傷，對于接種狂犬疫苗產生的合理且必要的醫(yī)療費用，可以進行理賠申請。通過筆者對于所在地近期的犬咬傷案件的專項審計，發(fā)現(xiàn)存在的風險點，及時采取多層面、多渠道的風險管控措施，積極防范保險欺詐的發(fā)生。保險作為一種經(jīng)濟補充制度，實事求是理賠是每一個被保險人的權利，而保險欺詐行為不但侵害了被保險人的權利，也無視國家保險法的制度，因此作為保險人，定要剔除保險欺詐行為，維護保險市場公平、公正，并進一步讓保險從真正意義上，保障人民生命、健康安全方面提供更加堅強的后盾。