患者知情同意權的倫理學探究

劉沛琛 鄒海貴

南華大學

患者知情同意權和公民尊嚴、權利及利益息息相關，儼然成為倫理學界、法學界等很多領域越來越關注的重點課題。近年來，隨著公眾人權認知的顯著強化，公眾對個人權利認知和醫生遵守職業道德的前提上的權威意識之間的沖突，醫療糾紛持續形成，其中涉及醫療方尚未有效履行高職義務，對患者權利形成了侵犯產生的醫療糾紛，類似案件高達百分之六十，知情同意權的錯位和缺位對醫患矛盾升級起到了關鍵作用。本文立足現代倫理學和醫學實踐中患者知情同意權理論和實踐，具有典型的意義和價值。第一，實踐意義。本文從倫理學視角對醫療行業中的現實問題展開剖析，有利于維護患者知情權利和改善現在醫療環境的惡劣矛盾。第二，理論意義。患者知情同意權和個人尊嚴、權利及利益息息相關，學者們儼然認知到其重要作用。然而，學者們對知情同意理論的闡述缺少充足的論述，對知情同意在我國的具體實施過程中不到位的原因并未從根源或文化的深層次展開有效探究。本文對患者知情同意權的理論進行研究和探討，主要目的是著力打造患者最佳利益和醫患之間的利益平衡，為患者知情同意權的維護奠定堅實基礎。

一、患者知情同意權的概念

對于患者知情同意權內涵的界定，主要有四種不同的觀點：

第一種是廣義說。患者知情同意權理解為具備獨立判斷能力的病人及家屬，在醫療機構明確告知病人或是家屬的重要前提下，并且將醫療方案明確告知的基礎上，可以有效理解和認知患者有關疾病的醫療咨詢，同時有效認知醫療行為存在的不同風險和可能產生的后果，此種理念把患者知情同意權的外延給予過度寬泛的解讀。

第二種是狹義說。王岳認為，知情同意權是指患者有權知曉自己的病情，并可以對醫務人員所采取的醫療措施決定取舍的權利。[1]張寶珠認為患者知情同意權僅僅局限在手術和具備獨特檢查的兩個層面的含義。醫療方需要對即將開展的手術和檢查方式、存在風險和利弊展開有效的解析和闡述，患者可以明確提出自己對檢查和治療方案的意見。[2]持狹義觀點的學者把患者知情權認定的較為狹隘。因為患者和醫方相較而言，在信息技術獲取方面位于較為顯著的劣勢地位。然而，醫院治療是一個及其繁雜的過程，因此狹義說中對于其內涵的界定儼然不是可以有效保護患者權益的手段。

第三種是相當說。袁雪倡導的理論認為，患者知情同意權重點是病患人員有權利獲得自身的得病情況、治療方案以及有關優勢和弊端和可能產生的風險及意外，通過自身主觀能動性開展相關規定，并且同意接受醫院方明確的治療方案。伍天章認為，患者知情同意權核心思想是：患者有權利認知自身所得疾病的狀況、嚴重性，有全面掌握自身病情、嚴重程度，有權利把握醫療方案風險和成功率的基本權利，同時還應了解可能形成的并發癥和可能存在的風險，治療方案應在征求患者同意后執行，患者對治療方案有權利拒絕。[3]

因此，對患者知情同意權進行概念的界定時，需要在揭示本質的基礎上，對內涵和外延展開科學的界定，并不是單純的將有關內容堆疊羅列。對患者知情權定義時，需要在對患者知情同意權的維護中和醫方應當履行的義務和職責中尋找均衡，達成患者利益最優化。

二、患者知情同意權具體內容

第一，受到尊重的權力。患者知情同意權核心點是對患者權利的尊重，另外促使患者全方位的對病情掌握了解，促使患者開展系統的認識，對治療方案、是否接受治療展開的決定，尤其是少數可能存在較大傷害風險的治療方案予以甄選的可能，患者具備選擇權、知情權、抉擇的權力。任何人都沒有權利強迫患者接受或是選擇某種治療方案或藥物，不能強制執行手術或是任何方案。

第二，知曉的權力。在生命倫理理論界，習慣性的將知情同意分化成四種因素展開解釋，分別為：信息的理解和告知，同意的自由和能力。前兩種要素為知情的維度，后兩種要素是同意維度。[4]

信息告知是患者的權利，同時也是醫生應該履行的義務，對患者知情權的尊重是對患者有關權益的保障，受到我國文化的制約，患者知情同意權通常強調親屬的權利，往往忽視了患者本人的權利。醫生需要有效認知和了解并尊重患者的知情同意權，對患者真誠對待，盡可能用通俗易懂的語言將患者的疾病情況開展全面、細致的闡述，推動患者自主甄選診療方案，并且調動患者參與到治療的主觀能動性。

第三，請求的權利。患者知情同意權主要是人格請求權。人格請求權重點是民事主體在人格受到侵犯時，具備權利要求法院和加害人停止侵犯、傷害。一旦牽涉到患者知情同意權，請求權主要是當病人的知情同意權受到醫療方的侵犯時，患者有權利向醫療方或者法院請求醫療方終止侵害。比如，患者具有明確了解醫療方案，方案存在的危險，有沒有取代方案等，上述內容醫療方需要主動告訴患者。

三、患者知情同意權倫理基礎

（一）功利論解析

對患者知情同意權展開倫理辯護的理論前提是推動患者自身主觀觀點和收益最優化，此理念是以功利論為前提的。功利論演變在生命倫理學中具備較為廣闊的實踐應用。功利論認為甄別行動在倫理層面的是否對錯的前提是行動的結果，對結果的甄別推斷往往使用效用原則。行動的效用重點是指由行動能夠贏得的幸福感和快樂的認識，或者是可能獲得的痛苦和不幸，功利主義思想的來源可以向邊沁和密爾追溯。[5]

根據功利主義理論：群眾具備對個別或集體的權益展開干預的權利，其核心點是自我防范，即，對文明人類群體的每一個成員，可以啟用一種權利，其終極目的是預防他人的傷害，如果說是為了自己獲益，不管是精神還是物質層面上的，都不具備充分的緣由。

密爾注重個人自主性的觀點，強調了患者知情同意權的內涵及外延：知情同意的核心是個人權益最優化。知情同意核心內容是通過保證患者選擇能夠滿足其本身價值和權益的方案，能夠保障其選擇并不受到他人價值和意見的干預，推動其自身利益最優化的路徑。但從功利論的角度認知和理解知情同意權可能存在困難。功利論強調選取其自身的理念和權益，推動其自我權益獲得最優方案。

（二）道義論解析

倫理辯護理論是第二種患者知情同意的解釋理論，知情同意的道德含義主要在于對人自主性的尊重，此理念以道義論為前提。道義論和功利理論不一樣，其并非是以個體為基礎，其提出對行動是非的判斷不能訴諸于行動結果，而需要基于觀念形態的義務和應當為立足點，需要個人依據某種觀點既定原則或主觀層面的認定某一現象自身的正當性屬性去行動。康德的倫理學是道義論最典型的代表。康德提出的道德是立足于理性前提的。康德的道義論中基于患者知情同意權最深刻的道德界定有兩點：其一，康德強調的絕對命令的普遍法則，以及作為理性的人的義務，可以看出醫者在任何情況下，都不能夠對患者實施謊言，在任何階段都需要向病患告知最真實、準確的內容。其二，康德的“人是目的”，自由意志的理論提出，認為每一個人均是有能力對其生活中的所有事實予以決策。即便他們沒有能力作出決定而必須由他人做決定時，也必須是以他們作為一個理性的人應有的判斷為標準，來替代他們做決定。[6]

（三）權利論解析

傳統醫學倫理，比較注重人的道德品性，但現代醫學倫理主要注重個體的道德權益，繼而保障人的生命權限和基于生命權的人的價值及尊嚴權益。所以基于倫理學的視角，權利的存在是必須的。部分哲學家提出權利是基礎的，是與生俱來的，國家和其他人不可以對此干預。

羅納德·德沃金作為現代最為著名的政治哲學家之一，提出：個人權利是個人的政治守護神，由于一些緣故，集體目標不能有效證明可以否定個人期望、享用什么、開展什么，也不能夠證明能夠強加在個人身上什么，個人就像有自身的權益。所以，此類權利比如生命權利是所有人都不能夠隨便剝奪的個人的權益，當然當事人在特殊情況下自愿放棄的情況除外。[7]

少數哲學家將權利視為其展現道德觀的前提，提出個人具備選擇權益，說明其可以通過自身選擇明確其他人應做什么，不應做什么。當然，在醫療行為中，醫療和患者彼此在法律地位上是平等，但在實際情況中并不平等。因為醫學知識的專業和復雜性特征中，醫患雙方彼此存在知識上的差異，外加我國患者在知識水平和教育水平比較低，體現出患者往往位于弱勢位置，知情同意權不能有效實現。

四、患者知情同意權的矛盾體現

醫患雙方在行使自身權益時，往往不知不覺的與對方的權益產生矛盾。

（一）患者知情同意權與保護性醫療矛盾

保護性醫療也叫作醫療保護機制，核心點是強調醫學診斷過程中，為了免除和降低外界要素對病患人員可能造成的負面作用從而發起的保護性策略，最關鍵的的是對病人開展病情保密，繼而減小心理壓力，提升診療效果。

保護性醫療的核心點是對病患人員的保護，進而制約患者知情權，為推動患者本身意愿表達出來的認知層面的不健全，繼而和醫療部門形成的矛盾，兩者之間會形成部分倫理范圍的矛盾。例如如下案例：

黃女士（33歲）由于子宮癌需要開展子宮切除手術。醫生啟用了保護性限制治療決策，尚未對病患本人如實反映病情，而是在丈夫同意的前提下，對患者開展子宮切除手術，術后黃女士得知子宮被切除后，情緒出現低落的情況、以淚洗面不能控制自己情緒，并將醫方和醫生告知法庭。醫生表示，做手術前征求了其丈夫同意并且丈夫也簽字了。而黃女士本人并不認同，提出手術前，醫生并沒有與其溝通手術方案，稱其還年輕，不能沒有子宮，丈夫的同意不能代表其本人意見。經法院審定，病患人員具備處置自身身體的權利，親屬與醫院簽署的同意書不具備法律效益，因此醫院需要對黃女士開展賠償。[8]

以上案例是患者知情權和保護性醫療矛盾的典型，這是患者知情權和保護性權利產生沖突時的結果。即便醫生的保護性治療基于保護患者的訴求，但具體開展時卻將患者知情權剝奪了，對患者有關權利形成損害，這就形成了患者知情權和保護性醫療哪個更重要的爭論。

（二）患者知情同意權與生命健康權矛盾

生命健康權的含義如下：它的核心點是公民對自身生命安全、身體器官、生理機能、心理健康具備自主決定權。生命權、健康權和身體權組成了生命健康權。

患者知情同意權和生命健康權矛盾如下：患者知情同意權的核心點是注重患者在治療中對生命的最大限度的保護。通常來說，患者知情同意權和生命健康權的維系較少會形成矛盾，然而在少數情況下，當患者位于危險局面下，生命在時間上存在緊迫需要立刻馬上開展手術時，但患者由于身體、心理、認知、知識等因素不能較好的行使自身知情同意權，不能有效保障自身生命健康權益最優化，還有可能做出違背自身生命健康的決定。在這兩個權益不具有同時達成的前提，這促使患者知情同意權會和生命健康權產生矛盾。例如如下案例：

孕婦李麗云在2007年11月21日下午四點，在丈夫的陪同下，到北京市朝陽醫院西區醫院就醫，當時狀況下醫生認為李麗云的病情較為危險，必須在第一時間開展剖腹產手術。然而，丈夫肖志軍以妻子僅是普通感冒未有，不同意在醫生發放的剖腹產手術通知單上簽字，。多名醫生、護士經過多次勸導無果，醫院方還求助110和病人親屬進行勸導，都沒有取得丈夫的同意，丈夫始終不同意簽字，還在通知單上簽署意見為：“不實施剖腹手術，堅持用藥物治療，所有后果自行承擔”。醫院把這種情況報告到北京衛生系統的領導，經指示：沒有家屬同意，不能開展手術治療。最終不幸的是，晚上7點20分，22歲的孕婦李麗云宣告搶救無效死亡。[9]

這個案例中，孕婦李麗云具有的生命健康權是不可忽視的。盡管我國現行立法來看，李某在已經昏迷的情形下，配偶的知情同意權是受到法律保護的，配偶有權利決定是否在知情同意書上簽署姓名，但知情同意權的進行可能對生命健康產生不可逆轉的負面危害，繼而形成矛盾。這個案例盡管有些極端，然而在臨床試驗中，病人由于病痛和自身醫學理論的欠缺，在實施自身知情同意權的過程中可能存在錯誤的解讀，外加醫療方醫療方案的高風險和不確定性，錯誤的決定可能造成不可逆的后果，一旦對患者形成威脅，患者知情同意權對生命健康權形成沖突時，如何使得此兩種權利均衡至關重要。

（三）患者知情同意權與醫生特殊干預權矛盾

特殊干預權也稱為特殊干涉權或醫療特權，核心點是在特殊狀況下對醫院方為了有效他人或保障他人有效權利，可不經本人統一的前提下，啟用特殊權利對患者主權進行干預，由院方明確治療方案，同時履行應盡義務。

在上述案例中，患者監護人知情同意權的進行對患者自身來講具有較為明顯的侵害，然而醫院方具有對患者家屬權開展合理干預的權利，從而避免知情同意權對生命健康權的侵襲。通常來說，患者有權利拒絕接受治療方案，然而當拒絕治療對其造成不可挽回的后果時，如果情形很緊迫，例如以上案例，需要立刻開展手術，否則會對生命安全形成危機，醫生需要啟用特殊干預方案，對患者進行手術治療，從而免除悲劇發生。

五、化解患者知情同意權矛盾的倫理路徑

（一）有關原則

為有效維護患者權益，需對詳細情況中形成的權利沖突展開有效剖析，在具體操作過程中，需要遵守如下原則：

第一，行善的原則。行善主要是指行為的結果、意愿和方式均為積極的、正面的、是善意的。行善原則是對醫生來講是依據醫生自身的職業素養和職業道德，其全部行為不論是初衷還是目標，對病患都是善意的、是有利的。醫者應該本著救死扶傷的理念，遵循行善的原則，以搶救生命為第一位。因為從權利的權階上講，患者的生命權是最寶貴的權利，失去了生命，其他權利也只是空談。

第二，社會公共利益優先的原則。是指當個體的某個利益和公共利益矛盾時，個人利益不能與社會公共利益的相背離。當病人的病情不僅僅是對自己的身體有害，同時還對旁人甚至是整個公共社會都造成影響時，醫務人員就應當實施特殊干預權對其進行特殊手段的干預和治療手段。如2013年的非典和今年的新型冠狀病毒的全社會性質的疾病，如病人不慎感染，為了保證全社會的生命健康權，就應馬上隔離治療，而不得以自身有知情同意權而拒絕接受隔離治療。在這個時刻，個人的知情同意權就應當向社會全體公民的生命健康權作出妥協。

第三，利益衡量原則。利益衡量原則也叫作法益衡量，主要是兩類或多元化利益產生矛盾時，采用的衡量利益的方法對其中開展調和及割舍。堅持“兩利相權取其大，兩害相權取其輕”的原則。在實際的醫療環境中，并沒有絕對的說某種權利一定具有優先級，有時候相互沖突的兩種權利是可克減的，沒有絕對的標注，也沒有絕對的范圍，這都取決于當時的實際情況來定的。

總的看，要想科學實施患者知情權，可以同時啟用上述三個原則，認真研判，方可有效保障對權利產生矛盾時的科學性，促使權利獲得最大限度的保障。

（二）基于正義原則的患者知情同意權策略

患者的知情同意權的缺位是現行醫患關系緊張和產生矛盾的核心原因。知情同意開展的阻礙來源于醫療政策的不公平造成的醫患信任的不足。明確規制醫療政策自身的公平公正既是政策事宜，也是倫理事項，既需要展現公平正義的倫理理念。下文從兩個層面開展正義原則保障患者知情同意權的倫理策略。

1.醫療資源的公平分配―正義原則

在《正義論》的開篇，羅爾斯申言在《正義論》的開篇中明確：正義是社會制度的第一要義，就好比真理是思想的第一要義。理論不論是怎樣的正確、精致，如果不真實，則需要開展修正。另外，法律規制不管如何有效，只要是非正義的，需要開展變革和優化。所以，在正義社會層面，平等自由對于公民來講是必然的，由正義保障的權利和義務不容易被視為政治交易或是對社會利益的算計。

政府需要利用再分配杠桿優化調整醫療資源，保障全部社會成員具備公平公正的醫療保障服務，繼而達成醫療服務的公平公正。因此，對公眾基本醫療權益的公正性問題，是現行社會倫理問題的重要體現。

2.惠顧弱者的權益―差別原則

差別原則主要是羅爾斯第二個原則，重點展現了現代社會中經濟財富和收入調配不公平的體現。近年來，經濟和社會不公正是常常發生的事情，體現出擴大化的態勢。差別原則中突出的“最不利者”主要是基于社會最底層群體。筆者認為，最不利者具備兩個方面的意義：第一，患者是弱勢群體。患者在醫患關系中體現出弱勢群體的位置，重點是醫學知識專業性比較強。其二，主要是指患者在經濟和知識等方面位于底層。其僅限于教育資源比較少，不管是在精神還是物質層面，均位于不利的位置。羅爾斯以對教育資源的配置為例，對差別原則展開解析。羅爾斯強調“差異原則”，也就是對極少數不幸人員的關照，需要運用在醫療范疇，這對弱者的權利保護非常關鍵。不僅需要政府將社會公平公正的權益體現在最顯著的位置層面，還需要創設和經濟發達趨同的社會醫療保障體制。科學調配醫療資源，保障社會弱勢群體利益，逐漸拓展醫療保障范圍，保障不同層面公眾的權益，降低維護弱勢群體患者知情權的難度。

（三）基于醫德提高前提的患者知情同意權策略

第一，加強醫者醫德的教育和培養。醫患關系是以誠信的道德關系為前提。有效保障患者知情權是誠信醫患關系的有效保障，需要依托醫生的職業道德而達成所以需提升醫生的職業道德體系，需進一步強化醫生的教育培訓。我國一直倡導對醫學從業工作者醫德的培育，宋朝《省心錄·論醫》中明確提出：“無恒德者，不可以作醫”。在現行社會市場經濟前提下，我國醫療行業利益化發展勢頭較為顯著，這對醫生的道德水準提出了更高的標準。職業道德修養的提升，可以有效預防見利忘義、重利輕義情況的產生，所以為了有效維護公正生命健康，有效頌揚醫學人道主義，為病人考慮，最大限度尊重患者生命價值和尊嚴及自主權利，可以對每一個患者平等對待，用良心有效維系患者健康，盡可能為維護患者知情同意權履行自身告知義務。這需要進一步強化對醫生道德品質的教育培訓，牽引醫生和病患彼此尊重和理解，推動服務意識的形成，提升醫生醫德的形成。

第二，德與法結合的方法。患者知情同意權的達成超出了法律能夠約定的范疇，法律不能對醫生的道德品質和人性予以規制，然而從倫理的視角能夠有效彌補其中的缺失，這也就是“徒善不足以為政，徒法不能以自行”。我國幾千年的歷史可以總結出，治國都以“為政以德”為理念，加上法家的“依法治國”的形式。我國受儒家倫理的深入影響，對內心的規律和道德比較關注，具備比較高的要求，即便是在法治社會，我國也不能離開“情”字。強調人情就需要直面人性，并且對人性予以最大限度的尊重，這也是重要前提。仁愛也就是道德，這體現了醫療過程中是需要尋求道德和法制的有效契合。另外，在醫生和患者相契合的前提下，需要創設健全的醫患關系，確定職能和知情同意權主體、含義等，有效健全對病患知情同意權的保障，為患者知情同意權的有效實施提供科學、合法的路徑。