以提高利用為目的的醫保檔案管理方式初探
——以三明市醫療保障基金中心為例

林國余 三明市醫療保障基金中心

三明市位于福建省中部，是中國綠都，“林深水美人長壽”是三明的特點，是三明的名片，2019年三明人均預期壽命高于全國平均水平2.82歲，高于全省平均水平 1.19歲。這些成績的取得，有綠水青山自然生態的作用，也有全民醫保改革的作用。在全面推進醫保改革的過程中，三明市醫保中心十分注重醫保檔案管理，實施了以提高利用為目的的醫保檔案管理理念。

一、三明市醫保檔案利用的現狀及存在的問題

三明市醫保中心高度重視醫保檔案的利用工作，本著“以利用為目的做好醫保檔案工作”的人民情懷，極大地方便參保者的利用，但是檔案的利用與開放程度受硬件與軟件等因素的制約，總是與人民的需求有一定的差距，主要表現在以下幾個方面。

1.各檔案組成單位的管理水平不一，導致短板效應。醫保參與部門有公立醫院、私立醫院、藥店和鄉村醫療機構，因人員、理念、管理軟硬件的不同，導致匯集到醫保中心形成統一開放的檔案，只以最低的有保障的檔案材料，對外提供利用服務，以便利用的標準化。2.“保、醫、患、藥”各參與方對醫保檔案的需求不一，導致協調較難。參保者認為要象網購一樣方便，隨時隨地查，患者認為所有的醫療記錄能詳盡查；醫保、醫院與藥店等存在經費不足、人員不夠、設備不全而無法滿足參保者與患者的需求。3.醫保歷史檔案與現有管理制度融合難度大。三明市自2001年開展城鎮職工基本醫療保險以來，之后出現新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險。2013年底進行“三保”融合，原有各自的醫保檔案在管理制度、歸類目錄、利用成效也大一相同。4.領導者對醫保檔案管理的前瞻性不足。領導者對醫保改革創新投入大量的精力，形成了全國可復制和推廣的醫保政策和“三醫聯動”的經驗做法。接待了來自全國各地的學習與參觀者，但是對醫保檔案入深入細，做持久的慢功，投入的精力與財力不足，難以上檔次、有思路、有實績。

二、三明市以利用為目的的檔案管理的出路

1.統一各方思想，形成工作合力，推動醫保檔案提質增效的基礎。一是加強領導，建立強有力的領導班子，配齊檔案管理人員，加強檔案專業與醫保業務培訓，提升檔案從業人員的素質與水平。二是加強經費保障，加大檔案基礎設施的投入，特別是信息化軟硬件的投入，不斷提升信息管理水平。

2.制訂規范有力的制度，完善各項管理措施與水平是提升醫保檔案利用的保證。圍繞檔案收集全面為突破，在立卷歸檔、檔案利用、檔案保密、檔案鑒定、檔案銷毀、內控制度、人員職責以及各參與單位的配合與歸檔制度的銜接，做好檔案保管、交接、借閱、利用、移交等全過程，確保各項工作規范有序，各項工作有章可循。

3.形成以利用為目的的檔案管理流程，提高醫保檔案服務社會能力。一是加大對群眾需求的收集，窗口是接觸群眾的第一門戶，也是面對群眾的“第一扇窗”。在辦理保險、報銷等業務時，多征求群眾意見，從群眾的點滴需求中，匯集起檔案利用的方向和打開方便群眾的便民之窗，讓群眾在辦理醫保業務中，不斷感受到檔案利用的方便。二是加強檔案數據的編研，通過檔案數據的全方位編研，運用大數據手段，為群眾提供更為豐富的醫保檔案相關信息，提升群眾的幸福感。

4.進一步完善“e三明”平臺中的“城鄉醫保繳費”系統，實現“一機通查”“應查盡查”。充分運用互聯網和數字三明建設平臺，2019年8月，“e三明”平臺正式上線，是三明人自己的網上公共服務平臺。通過該平臺，不斷完善三明醫保檔案信息，讓群眾隨時隨地查醫保信息。同時，要開通網上辦理平臺，讓群眾在參保登記、信息變更、門特登記、轉診審批、異地報銷等業務都可以在網上辦理。通過該平臺，可以形成更為及時完善的醫保檔案，為地方政府及醫療保障部門醫保政策的決策服務，從而促進醫保事業的健康發展。

三、三明市醫保檔案利用取得的實效

1.醫保繳費年限的確定。因單位變動、人員在不同地域就業且沒有形成完整的檔案轉移關系，造成參保人員的醫保繳費年限確定困難；在醫保工作開始前，對已經退休的參保人員如何確定視同繳費年限；通過查檔，明確醫保繳費年限，方便進行因工齡不足而補繳等其他工作的完善。

2.異地人員辦理異地安置。因異地居住人員因病情原因需要更改病種或更改聯網醫院有誤時，需通過查詢醫保檔案確認。

3.參保人員查閱并復印相關報銷材料。如有些參保病人需要查詢并復印相關報銷材料，進行特殊病種登記及其它保險公司二次報銷；有些參保人員還對報銷金額有疑議，醫保工作人員就需調閱檔案對其進行核實。

4.對醫保報銷不正常行為的發現。通過舉報、稽核，復查報銷材料，發現個別患者騙保現象，及時為公安部門提供有利證據。

5.參保人員繳費中斷影響工齡。醫保工作人員通過查閱參保單位每月人員變動申請表，確認是由于單位經辦人員的失誤導致的醫保系統無信息。

三明市醫保中心實施以利用為目的的醫保檔案管理方式，是落實以“人民為中心”理念的有力實踐，在長期的實踐過程中，給參保人員帶來實實在在的好處，為人民群眾提供便利服務。