脊柱結核病灶清除術中局部應用凝血酶凍干粉的療效分析

范俊 董偉杰 蘭汀隆 唐愷 李元 嚴廣璇 王恒 秦世炳

脊柱結核患者多采用后路病灶清除植骨融合內固定的手術方式，因為需要充分打開后路的椎板清除病灶，創傷范圍較大，滲血往往較重，為了使此類患者術后達到快速康復的目的，需要減少手術中及手術后出血量，減少總引流量。凝血酶凍干粉目前在消化道出血、婦產科、燒傷科等很多領域的療效都非常確定，在減少術中、術后出血的同時，能避免大量輸血、補液及其相關的并發癥[1]。本研究比較分析了凝血酶凍干粉在脊柱結核后路病灶清除植骨融合內固定手術中的療效，探討凝血酶凍干粉在脊柱結核后路病灶清除植骨融合內固定手術中的意義。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2020年1—9月首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科收治的106例脊柱結核患者，這些患者的手術方式均為后路病灶清除、植骨、融合、內固定。按照有無在術中局部使用凝血酶凍干粉，分成觀察組與對照組。觀察組52例，男34例，女18例；年齡22～68歲，平均(46.4±13.3)歲；其中胸椎結核28例，腰椎結核24例。對照組54例，男33例，女21例；年齡20～70歲，平均(47.2±14.4)歲；其中胸椎結核25例，腰椎結核29例。兩組間年齡、性別、手術部位、體質量指數(BMI)、術前血色素、術前紅細胞比容(HCT)、手術時間、術中出血量的比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料及手術時間、出血量的比較

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)經臨床癥狀檢查及影像學輔助檢查，明確診斷為脊柱結核；(2)接受后路病灶清除、植骨、內固定手術治療；(3)首次診斷，屬于初治；(4)病例資料完整，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

2.排除標準：(1)術前肝功能異常、凝血功能障礙、血小板異常；(2)伴隨活動性肺結核；(3)術后診斷為耐藥結核病；(4)并發紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、艾滋病等嚴重疾病，影響凝血功能；(5)術前輸血；(6)既往有靜脈血栓病史；(7)術前使用影響凝血的藥物，如阿司匹林、他汀類、長效磺胺類、氯霉素等；(8)術前服用鐵劑等治療貧血；(9)糖尿病并發血管病變；(10)女性月經期前后3 d以內。

三、研究方法

1.術前處理：患者術前均應用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗結核治療至少3周。體溫<37.5 ℃，無心、肺、腦等原發疾病，無低蛋白血癥、貧血和營養不良，無活動性肺結核及結核性腦膜炎。

2.術中及術后策略：手術均由同一組醫生操作，手術計時從切皮開始，至縫合完畢?；颊呷「┡P位，氣道插管全麻，以病灶為中心延伸2～3個椎體沿棘突行手術切口，切開皮下組織，沿棘突剝離兩側肌肉和筋膜，常規X線透視下定位病灶，在病變臨近椎體置釘，先用棘突剪將病灶部位的棘突剪去后用咬骨鉗切除病變嚴重的椎板及黃韌帶，并切除病灶側的關節突、椎弓根及橫突，確保手術視野清晰，并將脊髓從韌帶剝離并用拉鉤保護，暴露椎管結核病灶，切開韌帶之后用刮勺清除病灶中的壞死組織，清洗病灶、減壓完成后，修整創面，然后在椎體間嵌入適合的自體骨或異體骨。雙側固定鈦棒連接螺釘，并適當加壓嵌緊植骨，當X線確定矯正效果、植骨固定位置滿意后，仔細于切口處止血，手術過程中均使用電刀止血。以碘伏鹽水沖洗后，觀察組在創面局部應用凝血酶凍干粉60萬單位，然后放置引流管，關閉切口。對照組則未行局部放置凝血酶凍干粉，常規留置引流管。所有患者術后的日引流量低于30 ml后拔除引流管。

3.術中及術后觀察指標：比較兩組術中失血量、術后24 h內失血量、術后總引流量、最大血紅蛋白下降值、術后1周的HCT百分率、輸血率、圍手術期的并發癥(血栓事件、切口不愈合、切口感染、皮下積血、尿路感染、肺部感染等)發生情況、引流管拔除時間。隨訪患者至少6個月的手術療效，判定脊柱結核植骨愈合情況，術后復發情況，有無膿液及竇道形成情況；以及末次隨訪時，有無混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結核病復發及椎弓根螺釘松動等并發癥發生。

四、統計學處理

結 果

106例患者均完成手術及隨訪，術后病理證實均為非耐藥脊柱結核，隨訪時間6～12個月。

觀察組術后24 h引流量、術后總引流量、拔除引流管的時間、術后HCT、術后血紅蛋白最大下降值均低于對照組，差異均有統計學意義；兩組患者術后輸血率比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后的相關指標

兩組患者術后均無深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等并發癥發生。所有患者術后6～12個月時植骨均愈合，結核病均未復發，無膿液及竇道形成；兩組患者至末次隨訪時，均未見混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結核病復發，以及椎弓根螺釘松動等并發癥。

討 論

一、脊柱結核后路病灶清除植骨手術術中及術后出血的特點及風險

脊柱結核后路病灶清除植骨手術本身具有侵入性及較高的復雜性，需要后路打開椎板，并進入椎體處結核病灶行清除死骨、膿腫及肉芽組織的操作。其局部出血有如下特點及風險：(1)手術切口較大，手術需要3～4 h；(2)脊柱椎體的松質骨血供豐富，椎旁靜脈叢受損后不能自行收縮止血，后路對椎體及病灶的手術操作增加了術中、術后出血的發生；術中出血輕者導致手術視野不清而延長手術時間，術后出血還有可能引發硬膜外血腫所致的神經系統功能紊亂、彌散性血管內凝血和重度貧血，從而延遲術后病情恢復，增加醫療成本[2]；(3)局部的大量滲血會造成切口張力高，切口不容易愈合；(4)對于出血量大的患者，大量輸血、靜脈補液會引起低體溫、電解質及酸堿平衡紊亂、枸櫞酸中毒、凝血功能改變等并發癥，會對脊柱結核術后快速康復造成影響；(5)脊柱結核的肉芽腫性病變往往滲血較多，血液是各類細菌包括結核分枝桿菌的良好培養基[3]，誘使結核再燃或者并發其他細菌感染；(6)術后的慢性滲血需要長期留置引流管，開放性通道更加容易并發細菌感染[4]。因此，需要一種有效的方式減少脊柱結核后路手術中及手術后的出血。

二、凝血酶凍干粉對脊柱結核后路病灶清除植骨手術后止血的重要意義

凝血酶在人體凝血系統中是一種多功能蛋白酶，尤其是血管內皮細胞受到損傷時產生較多，對于凝血過程來說，是一種很關鍵的酶。筆者采用的凝血酶凍干粉是將牛或豬等動物血液中獲得的凝血酶原采用激活的方式制成，可用于人體的凍干粉劑。其局部使用可達到明顯的止血效果[5]，原因可能為：(1)凝血酶凍干粉能裂解切口周圍的纖維蛋白原，形成纖維蛋白，促進切口局部的血小板凝聚和微血栓形成和聚集；(2)凝血酶凍干粉充當人體的成纖維細胞、嗜中性粒細胞的促分裂原和趨化因子，誘導血管內皮生長因子的形成，以達到對切口局部的組織和血管的重塑和修復[6]；(3)凝血酶凍干粉可以直接作用于切口周圍的平滑肌細胞，促進局部毛細血管收縮，利于局部止血。

凝血酶凍干粉主要用于消化道出血、手術外傷出血中的小血管止血。肖紅林等[7]回顧分析了凝血酶聯合埃索美拉唑治療因胃腸道潰瘍而引起的出血，治愈率為97.85%；提示凝血酶凍干粉對消化系統出血具有止血作用。陳昊[8]回顧分析了80例拔牙患者的臨床資料，40例患者采用了凝血酶凍干粉，拔牙后30 min的患者傷口止血率為90%，明顯高于40例未采用凝血酶凍干粉的患者(傷口止血率為70%)。

權隆芳等[9]選擇混合痔術后出血患者 240 例，按照是否聯合使用凝血酶凍干粉分為兩組，使用凝血酶組在使用凝血酶凍干粉后2 min的完全止血率(80.8%，97/120)高于沒有使用凝血酶組(61.7%，74/120)；同時，兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)水平差異均無統計學意義。本研究結果也提示，凝血酶凍干粉在脊柱結核后路病灶清除植骨融合術中的局部使用，術后未出現深靜脈血栓等改變人體內血液的凝血狀態的后果發生，提示凝血酶凍干粉在外科使用中有較好的止血作用和安全性。

本研究結果顯示，凝血酶凍干粉的使用可以使創面的滲出減少，起到減少引流的作用。觀察組術后24 h內的引流量及術后總引流量均明顯小于對照組，充分提示了凝血酶凍干粉在術后止血的顯著效果。觀察組與對照組的輸血率分別為19.2%與27.8%，差異未見統計學意義，考慮與樣本量少有關。

三、脊柱結核后路病灶清除植骨融合內固定手術使用凝血酶凍干粉時的注意事項

凝血酶凍干粉雖然能有效減少出血量及滲血量，但在手術中仍需要密切注意止血[10]。同時，凝血酶凍干粉必須與出血創面直接接觸才能起作用，使用時可以將凝血酶以干粉或溶液涂抹于手術處或滲血面，或與明膠海綿共同填壓于出血處，可以對術中急性滲血起到迅速有效的止血效果[11]。

總之，局部應用凝血酶凍干粉能有效減少脊柱結核后路病灶清除植骨內固定手術的滲血量，不增加血栓形成的風險，可以明顯減少術后的出血量，減少總的引流量及置引流管的時間，尤以減少術后24 h 內的引流量為著，使患者達到快速康復的目的。

本研究亦有不足之處，局部應用不同劑量凝血酶凍干粉對減少脊柱結核后路病灶清除植骨內固定手術的引流效果是否相似，在其他部位的骨結核手術能否同樣有效，仍需進一步研究。樣本量偏少得出了輸血率對比差異無統計學意義的結論，需要加大樣本量；對于凝血功能異?；颊呷绾卧O計對照研究需要進一步探討。