加速康復外科理念在脊柱結核圍手術期護理中的應用效果

王倩 張亞超 張磊 雷國華

脊柱結核病程長，致殘率高，嚴重影響患者的生活質量[1]。在規范抗結核治療的基礎上輔以手術治療是脊柱結核的主要治療手段[2]。圍手術期加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫學為依據，將最新的圍手術期麻醉、護理和外科等多學科相結合的一種集成創新理念，是一種優化的臨床路徑。其強調減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短患者住院時間[3]。目前，ERAS已在胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科等多個領域廣泛開展[4]，脊柱外科也有相關報道，均取得了良好效果。但該理念在脊柱結核術后的應用報道甚少。筆者擬探討ERAS理念在脊柱結核患者圍手術期護理中的應用效果，為臨床護理提供參考。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象：采用前瞻性觀察研究方法，按照就診時間連續納入2020年2月至2021年1月首都醫科大學附屬北京胸科醫院收治的符合入組標準的159例脊柱結核患者作為研究對象，采用交替分組的方法分為觀察組(79例)和對照組(80例)，置于不同樓層進行管理。兩組患者均進行前路、后路、前后路聯合病灶清除植骨融合內固定術。兩組患者在性別、年齡、病變部位等分布方面差異均無統計學意義(表1)。

表1 各臨床特征在兩組脊柱結核患者中的分布

2.入組標準：(1)年齡范圍為18～80歲；(2)確診為脊柱結核[5]；(3)具有手術指征[6]；(4)患者神志清醒，愿意參與本研究，并簽署知情同意書；(5)排除脊柱結核伴截癱，以及并發其他嚴重疾病者(包括任何未被控制的心、肺、腎、消化、精神等疾患或惡性腫瘤等)。

二、研究方法

(一)對照組常規圍手術期護理措施

1.健康宣教和心理護理：醫護人員給予患者入院后常規護理宣教、圍手術期健康教育及術式方案談話等，并及時干預患者的負面情緒，幫助患者正確看待疾病。

2.腸道及飲食管理：術前禁食12 h、禁飲8 h；術后視排氣和患者情況給予飲水，進食流食、半流食、普通飲食。

3.疼痛管理：根據患者疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)評分情況給予鎮痛治療。

4.尿管管理：妥善固定尿管，并于術后第1天拔除。

5.血栓預防：入院即評估患者血栓風險，給予血栓高危患者常規低分子肝素藥物，并于術前行下肢彩色多普勒超聲檢查。

6.皮膚護理：每2 h協助患者翻身1次，保持皮膚清潔等。

7.功能鍛煉：給予常規術后功能鍛煉及2周下床活動等指導。

(二)觀察組ERAS理念下的護理措施

1.健康宣教與心理支持：患者入院即開展詳細檢查和評估，以了解其生活習慣和身心健康水平等。護理人員應詳細介紹手術室環境、術前準備、手術流程、手術體位、麻醉方式、術中注意事項等，并使用宣傳手冊、多媒體等方式加強對患者的健康教育。倡導病友間分享手術經驗，以消除患者內心不安和擔憂，增強手術信心。

2.腸道及飲食干預：入院即對患者進行營養狀態評估(NRS 2002營養風險篩查量表[7])，對有營養不良風險的患者及時進行營養會診及個性化腸內營養、靜脈補液等營養支持治療。患者術前應禁食6 h、禁飲2 h，但若患者饑餓或焦慮，可在術前2 h給予400 ml葡萄糖飲品。患者術后第1天即可恢復流食或半流食，一般為患者意識恢復2 h可飲水20 ml(無惡心、嘔吐者可適量增加)，4 h可飲益生菌(3次/d)和50 ml水，6 h可服用腸內營養粉(2次/d)和200 ml水，之后逐步恢復正常飲食；對于營養高危患者可在正常飲食基礎上加強腸內外全身營養支持。

3.疼痛管理：(1)責任護士做好疼痛健康宣教，并教授患者緩解疼痛的方法(如轉移注意力)，以減輕疼痛引起機體焦慮、緊張等不適影響。(2)入院當天指導患者正確表達疼痛的部位和程度，并采用疼痛NRS評分法進行疼痛評估。根據患者的評分情況，主管醫生給予口服洛芬待因(1～3片/次，3次/d)或靜脈輸注非甾體類抗炎藥品酮咯酸氨丁三醇(30 mg/次，2次/d)的鎮痛模式。(3)術后應用自控鎮痛泵(2～3 d)聯合靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇(30 mg/次，2次/d)或帕瑞昔布(40 mg/次，2次/d)的多模式鎮痛方式。

4.皮膚護理：采用Braden壓瘡評估量表評估，協助患者翻身(每2 h軸線性翻身1次)。高危患者依據病情變化隨時評估，并給予壓瘡貼膜和防壓瘡氣墊床等預防壓瘡和保護受壓部位。

5.排便護理：入院后責任護士向患者解釋床上排便的重要性，指導患者練習床上大小便。(1)排尿指導：責任護士指導患者床上小便，并提供相對私密環境，囑患者放松后雙手給腹部向下向內施壓，輔助患者快速適應床上排尿。(2)排便指導：教授患者塑料袋排便法[8]。患者清醒4 h后即可拔除尿管，記錄首次自解小便及排便時間，3 d未排大便者給予開塞露灌腸輔助排便。

6.血栓預防：(1)進行血栓風險評估，指導患者進行主、被動運動等基本預防措施。高危患者給予抗血栓壓力襪、間歇充氣加壓裝置等物理預防措施及皮下注射低分子肝素藥物預防深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成。(2)術中注意體位的擺放以分散著力點，利于靜脈回流，手術室溫度保持在20 ℃～23 ℃，濕度控制在50%～60%，調節循環水毯、復熱毯溫度，減少圍手術期體溫過低風險，降低術中DVT的發生。(3)術后每日觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、壓痛、淤血等癥狀，一旦發現應立即行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，無癥狀者可在10～14 d時行該超聲檢查。

7.功能鍛煉：按照ERAS理念，優化功能鍛煉。(1)告知患者功能鍛煉的目的、方法、注意事項。在醫務人員指導下進行訓練，糾正其不規范動作，直到掌握鍛煉方法。(2)患者入院即進行術后功能鍛煉，將指導前移至手術前。踝泵運動：指導患者盡力保持動作幅度最大環繞，10 s/次，10～30次/組，每天至少8組；直腿抬高運動：抬高角度，以30°為宜，最大幅度及放松各保持5 s，左右腿交替練習，鍛煉次數由少到多，以避免造成損傷。(3)患者術后6 h，在有效控制疼痛的基礎上即可繼續進行雙下肢踝泵鍛煉、足趾屈伸運動，并增加股四頭肌長收縮、伸膝、屈膝(5 min/次，3～5次/d)等練習；術后第1天內可進行直腿抬高鍛煉(2～3次/d，15～30 min/次)，逐日增加活動量；術后1周在保證患者安全的基礎上進行腰背肌鍛煉；術后10 d佩戴支具，遵循“起床三部曲”原則，逐步下床活動，在醫務人員幫助下逐漸增加運動強度，并注意避免跌倒。

三、觀察指標

觀察指標包括：(1)術后首次進食時間、肛門排氣時間、排便時間、首次下床時間、首次自解小便時間、尿管復插情況等；(2)圍手術期并發癥的發生情況；(3)入院時，術前24 h，術后2、24、72 h疼痛NRS評分情況，其中，0分為“無痛”，10分為“最痛”；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

四、統計學處理

結 果

一、術后早期恢復情況

觀察組術后首次進食時間、肛門排氣時間、排便時間、首次下床時間、首次自解小便時間均明顯早于對照組；尿管復插率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(表2)。觀察組尿管復插者有3例，對照組有12例；其中，觀察組2例患者和對照組7例患者因術后疼痛不敢用力排尿而復插尿管，兩組其他患者均因術前難以適應床上排尿而復插尿管。

表2 兩組脊柱結核患者術后快速康復情況比較

二、圍手術期并發癥情況

觀察組圍手術期壓力性損傷、下肢DVT和感染等的發生率與對照組比較，差異均無統計學意義；但并發癥的合計發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(表3)。

表3 兩組脊柱結核患者圍手術期并發癥發生情況的比較[例(發生率，%)]

三、疼痛NRS評分情況

兩組患者入院時疼痛評分比較，差異無統計學意義。術前24 h，術后2、24、72 h觀察組疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(表4)。

表4 兩組脊柱結核患者NRS疼痛評分情況的比較(分，

討 論

一、ERAS理念干預可促進術后機體快速康復

國內外對骨科手術和脊柱手術等患者的相關研究顯示，ERAS理念下的圍手術期飲食護理不但能降低患者饑餓感，還可緩解術后內分泌系統應激反應，減輕術后惡心、嘔吐等癥狀，利于術后康復[9-10]。本研究顯示，相較于常規圍手術期護理，ERAS理念下的飲食干預于術后第1天即給予患者流食或半流食，不僅可早期進食，減少患者禁食期間的饑餓感，為患者抵御手術創傷提供體能保障，也直接刺激了腸道蠕動，縮短了排氣和排便時間，利于患者快速康復。另外，ERAS理念主張術后及早拔除導尿管，本研究觀察組尿管復插率低于對照組，首次自解小便時間也早于對照組，說明早期拔除尿管可降低尿管復插率，與衛轉等[11]研究結果相似。筆者認為，這與對觀察組患者采取在入院后即進行床上大小便訓練及術后4 h拔除尿管等干預措施，從而提高了患者床上排尿適應性有關。

二、ERAS理念干預可減少術后并發癥的發生

提供更好更有效的醫療服務也是ERAS理念的重要意義。脊柱結核需要植骨及放置內固定物，手術時間長，且術式易對腹部及下肢靜脈造成壓迫，易形成血栓[12]。王翠嫻等[13]對脊柱結核術后下肢DVT的形成進行研究，結果表明，護理干預可降低下肢DVT的形成。同時，結核病也是一種與營養不良密切相關的傳染病[14]，患者多伴有低蛋白血癥、慢性貧血，以及免疫力下降等情況，也會增加切口感染的風險及延長手術切口愈合時間。張淑紅[15]在脊柱結核術后并發癥的研究中提到給予充足營養支持、遵循無菌換藥原則等綜合護理干預可有效降低感染的發生率。本研究遵循ERAS理念，在患者入院后即評估血栓、營養等風險，一方面，在保證患者下肢主被動運動有效的基礎上，依據血栓風險等級給予藥物及物理預防措施，積極降低患者術后DVT的發生；另一方面，積極通過個性化營養干預及加強全身營養支持，以降低術后切口感染。但本研究兩組患者壓力性損傷、感染、血栓形成的發生率未見明顯差異，可能與研究患者例數過少影響統計效力有關；但觀察組術后并發癥的合計發生率明顯低于對照組，可以反映ERAS理念護理干預的優勢。

三、ERAS理念干預可減輕患者疼痛

疼痛是患者術后主要的應激因素之一，術后疼痛程度嚴重影響患者的康復進程，可延遲術后下床活動或出院時間，阻礙術后康復及影響患者生活質量[16]。基于ERAS理念，本研究對觀察組術前采用口服止痛藥物或靜脈輸注非甾體類抗炎藥物的鎮痛模式，術后采用自控鎮痛泵聯合靜脈輸注非甾體類抗炎藥物等多模式降低患者疼痛，使得觀察組術前24 h及術后2、24、72 h的NRS疼痛評分均明顯低于對照組。國內也有研究顯示，對脊柱結核患者應用集束化管理能有效降低患者圍手術期疼痛程度[17]。

術后早期功能鍛煉也是ERAS理念的重要內容。術后充分鎮痛，可增加患者在無痛下進行康復鍛煉的依從性。同時，術前在保證患者安全的前提下，制定嚴密的功能康復訓練計劃和指導，術后結合個人情況繼續康復計劃，盡快擺脫術后功能障礙，對患者也是重要的有利措施。本研究患者入院后即進行術后康復鍛煉的教授，使患者在術前就能熟練掌握多模式康復技術，大幅度提高了其進行康復鍛煉的依從性和有效性，促進了患者的早日康復。

綜上所述，脊柱結核患者圍手術期應用ERAS理念的護理干預，可縮短首次進食時間、排氣排便時間、首次下床時間，降低尿管復插率和術后疼痛，利于患者快速康復，值得臨床推廣。