普通型和重癥型COVID-19 病例資料對比分析

李洪濤，楊雪娜，周宇麒，林煜森，葉綺楣，馮定云，黃育波，李詩羿，張天托

（中山大學附屬第三醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 廣州 510630）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]疫情在全球出現確診病例[2]。普通型及重癥型患者[3]的影像學有肺炎表現，重癥型病程進展較快，可能出現多器官功能不全[4]。COVID-19 危害性大，抗病毒藥物臨床試驗目前尚無明確結論[5]。雖然我國疫情總體已得到有效控制，但隨著國際疫情的發展，輸入性病例增多以及我國目前仍有陸續本土病例的報道，故防控工作依然艱巨。目前，關于COVID-19 感染患者的臨床特征及用藥情況陸續有報道，但關于疫情前線醫院呼吸病區資料較少。本文對援鄂定點救治醫院收治的41例COVID-19 患者的臨床特征、治療方案及療效進行分析和探討，以期為臨床診療提供證據。

1 資料與方法

1.1 病例來源

41 例COVID-19 患 者 來 自2020 年1 月27 日 至3 月4日收治于武漢市定點救治醫院廣東省首批援鄂醫療隊呼吸病區的住院患者，其中普通型17 例，重癥型24 例。符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》診斷標準。病例資料收集和使用充分保障患者的隱私，獲得武漢市漢口醫院臨床研究受試者知情同意豁免。

1.2 數據收集

將患者分為普通型組和重癥型組。通過院內電子病歷系統收集臨床資料，如一般情況、臨床表現、實驗室檢查、影像學、治療方案，以及核酸復檢變化等，部分體征首次采集時間為入院當天。整理成電子表格進行回顧性資料分析。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 25.0 版統計軟件進行分析。對于計數資料，以百分率表示，采用卡方檢驗進行比較；正態分布計量資料，以均值± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料，以中位數M 及四分位間距（IQR）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

2.1.1 一般情況

41 例患者平均發病年齡為（62.02±13.06）歲（范圍為28～89 歲）。普通型組17 例（17/41，41.46%），平均年齡為（56.59±14.12）歲。 重癥型組24 例（24/41，58.54%），平均年齡為（65.88±10.99）歲。兩組平均年齡差異有統計學意義（t=-2.37，P=0.02）。普通型組中男性47.06%，女性52.94%。重癥型組中男性54.17%，女性45.83%，兩組性別構成比差異無統計學意義（χ2=0.20，P=0.65）。（見表1）。

2.1.2 基礎病史

具有基礎病史者（包括高血壓、冠心病、糖尿病等）25例（25/41，60.98%），其中普通型組5 例（5/17，29.41%），重癥型組20 例（20/24，83.33%）。兩組基礎病史差異具有統計學意義（χ2=12.16，P＜0.01）。（見表1）。

2.1.3 癥狀

發熱35 例（35/41，85.37%），干咳30 例（30/41，73.17%），乏力20 例（20/41，48.78%），焦慮16 例（16/41，39.02%），呼吸困難18 例（18/41，43.90%），胸痛6 例（6/41，14.63%），腹瀉6 例（6/41，14.63%），頭暈頭痛5 例（5/41，12.20%），鼻塞、流涕、咽痛3 例（3/41，7.32%）。干咳、呼吸困難、胸痛、頭暈頭痛、焦慮等更常見于重癥型組患者，兩組間的干咳（χ2=4.42，P=0.04）、呼 吸 困 難（χ2=22.73，P＜0.01）和 焦 慮（χ2=9.07，P＜0.01）等有統計學意義差異。（見表1）。

2.1.4 體征

兩組的呼吸頻率差異存在統計學意義（t=-6.63，P＜0.01），體溫、脈搏、血壓等指標的差異無統計學意義。（見表1）。

表1 41 例患者的臨床表現及分析

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規

白細胞計數＜4×109/L 12 例（12/41，29.27%），＞4×109/L且＜10×109/L 21 例（21/41，51.22%），＞10×109/L 8 例（8/41，19.51%）。中性粒細胞計數＜2×109/L 7 例（7/41，17.07%），＞2×109/L 且＜7×109/L 28 例（28/41，68.29%），＞7×109/L 6例（6/41，14.63%）。淋巴細胞計數＜0.8×109/L 14 例（14/41，34.15%），＞0.8×109/L 且＜4.0×109/L 27 例（27/41，65.85%）。與普通型組相比，重癥型組白細胞計數（Z=-3.16，P＜0.01）及中性粒細胞計數（Z=-3.31，P＜0.01）有統計學意義差異。重癥型組淋巴細胞計數下降更明顯，但兩組間無統計學意義差異（Z=-0.92，P=0.36）。（見表2）。

2.2.2 生化指標

谷丙轉氨酶＞40U/L 15 例（15/41，36.59%），谷草轉氨酶＞40U/L 9 例（9/41，21.95%），白蛋白＜35g/L 28 例（28/41，68.29%），肌酐＞97μmol/L7 例（7/41，17.07%），尿素氮＞7.1mmol/L 11 例（11/41，26.83%）。與普通型組相比，重癥型組白蛋白水平有統計學意義降低（Z=-3.83，P＜0.01），球蛋白水平（Z=-4.73，P＜0.01）及尿素氮水平（Z=-4.16，P＜0.01）有統計學意義升高。（見表2）。

2.3 胸部影像學改變

41 例患者胸部CT 雙側病變39 例（39/41，95.12%），單側病變2 例（2/41，4.88%）。1 個肺葉者累及者 0 例（0.00%），2 個肺葉者累及者 2 例（2/41，4.88%），3 個肺葉者累及者 4例（4/41，9.76%），4 個肺葉者累及者8 例（8/41，19.51%），5 個肺葉者累及者27 例（27/41，65.85%）。普通型組累及5個肺葉者7 例（7/17，41.18%），重癥型組累及5 個肺葉者20例（20/24，83.33%），兩組間差異存在統計學意義（χ2=7.87，P＜0.01）。典型胸部CT 表現見圖1。

表2 普通型與重癥型實驗室檢查結果及分析

圖1 COVID-19 患者胸部CT 表現

2.4 COVID-19 核酸檢測復查

全部患者門診或入院時行咽（鼻）拭子核酸檢測，至少有一次陽性結果。住院期間定期復查核酸檢測。篩選核酸檢測兩次陰性后的患者，復查4 次以上核酸檢測者共22名。其中雙陰后復陽者3 例（3/22，13.64%），三陰后復陽者2 例（2/22,9.09%），余患者連續4 次及以上檢測結果為陰性。

2.5 治療

（1）氧療和呼吸支持：出現呼吸困難或靜息狀態下血氧飽和度≤93%，按病情嚴重程度給予鼻導管、面罩給氧（包括普通面罩和儲氧面罩）、經鼻高流量給氧、無創機械通氣。普通型組予鼻導管吸氧者10 例（10/17，58.82%）。重癥型組給予氧療及呼吸支持（包括面罩給氧，或經鼻高流量給氧和無創機械通氣）。（2）抗病毒治療：如奧司他韋、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、利巴韋林及磷酸氯喹等兩組無差異。（3）抗菌治療：普通型組使用靜脈抗生素治療者5 例（5/17，29.41%），重癥型組使用靜脈抗生素治療者14 例（14/24，58.33%），主要為莫西沙星，頭孢哌酮/舒巴坦等。（4）其他：對于氧合指標惡化，影像學病變進展快，機體炎癥反應過度激活者應用激素和免疫球蛋白。

3 討論

新型冠狀病毒是迄今為止被發現的第七個可感染人類的冠狀病毒[6]，該病毒感染性極強，在人群中普遍易感，除呼吸道和接觸傳播外，可能存在其他傳播方式[7-9]。本文作者組為廣東省援鄂醫療隊成員，團隊整建制接管武漢定點醫院呼吸病區。本結果發現年齡及既往基礎病史是重癥型COVID-19 的危險因素，與任成山[10]一致。普通型以發熱、干咳、乏力等為主要臨床表現，符合相關報道[11,12]。少數患者可出現鼻塞、流涕、咽痛及腹瀉等癥狀。重癥型除發熱、干咳、乏力外，可有呼吸困難、胸痛、頭暈頭痛、焦慮等表現。實驗室檢查結果表明，重癥型白細胞和中性粒細胞計數較普通型為高（P＜0.01），但淋巴細胞計數下降。COVID-19 患者胸部CT 以雙側病變常見，重癥型表現為多肺葉累及，與報道一致[13,14]。本次結果示部分患者核酸檢測雙陰性后復陽（13.6%），其原因可能多方面，如不同廠家、不同批次間的試劑盒，采樣人員操作規范性等。廣東也有類似報道，約14%兩次咽拭子核酸檢測陰性后復陽。提示在目前檢測能力明顯增強的情況下，防疫重點地區定點醫院若出院前增加核酸檢測次數或不同部位采樣[15,16]，或協同檢測血清學抗體[17-19]為宜。

兩組患者依據指南更新和住院的不同時期使用不同抗病毒治療，鑒于觀察時間及條件所限，難以進行嚴格對照實驗，已使用的抗病毒藥物治療能否阻止病情發展，縮短病程尚不明確。重癥型組白蛋白下降更明顯，可能與納差攝入少、發熱消耗多，及不排除病毒損害肝細胞導致合成能力下降有關。重癥型組尿素氮較普通型組升高，除了該病可能引起全身多器官病理改變外[20]，不排除低氧所致。因此，加強對重癥型氧療和呼吸支持至關重要。本醫療團隊接管患者后，多方面、盡最大所能提高患者氧療效果，如加用氧氣瓶、儲集制氧機，應用儲氧面罩等從而降低對病區中心供氧的依賴。必要時經鼻高流量濕化及無創呼吸機等措施。重癥型適時、短期應用激素[21]，酌情應用胸腺肽和丙種球蛋白等。重癥型組更多出現焦慮等，團隊接管后加強病患心理疏導，如醫護加強與患者的交流，患者之間互相鼓勵，部分患者使用少量鎮靜藥物。需要說明，本文為單中心病例分析，鑒于疫情初期條件所限，疾病轉歸和重癥型等不一定代表整體情況，有待今后進一步研究。

附：

本投稿論文已經過中山大學附屬第三醫院學術委員會審核同意投稿，并將原始數據上傳至中山大學附屬第三醫院。病例資料收集和使用充分保障患者的隱私，獲得武漢市漢口醫院臨床研究受試者知情同意豁免。