宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的效果及對復發率的影響

郭蘇蘭，陳小琴，李春

廣東省深圳市龍華區中心醫院婦產科，廣東深圳 518110

子宮切口憩室 （previous caesarean scar defect，PCSD）為剖宮產術后常見的一種并發癥， 近年來其發病率隨剖宮產率增加而不斷增長，臨床主要表現為腰骶酸痛、月經周期延長，陰道不規則流血等[1-2]。 部分患者可出現切口憩室妊娠，若不及時采取合理手段治療，可嚴重影響患者生命安全[3]。目前臨床對PCSD 主要采用手術治療，常用術式包括陰式手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術等[4]。 該研究從2015 年2 月—2018 年3 月期間抽取88 例PCSD 患者作為研究對象， 將宮腹腔鏡聯合手術用于PCSD 患者治療中，旨在探究其效果及對復發率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的88 例PCSD 患者為研究對象， 根據手術方式不同分成觀察組及參照組，各44 例。 經過倫理委員會批準。 觀察組年齡24～37 歲，平均（30.12±2.53）歲，剖宮產次數1～3 次， 平均 （1.98±0.35） 次。 參照組年齡23.5～36 歲，平均（30.07±2.49）歲，剖宮產次數1～2 次，平均（1.92±0.37）次。 兩組年齡、剖宮產次對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 超聲顯示子宮前壁剖宮產切口處呈楔狀缺損， 肌層不連續， 漿膜層完整； 患者均經病理證實為PCSD，存在月經淋漓不盡、經期延長等癥狀；均簽訂知情同意書。

排除標準：合并子宮內膜病變者；輕度PCSD 者；合并血液疾病者；存在神志、認知、視聽、精神等方面障礙者；臨床資料不完整者；有麻醉或手術禁忌證者。

1.3 方法

兩組均于月經結束后1 周行手術治療， 參照組行陰式手術治療，行硬膜外麻醉，對膀胱宮頸間隙行水分離，將膀胱推至膀胱腹膜反折，將憩室切開至宮腔內，對陳舊性積血進行清理， 應用2-0 薇喬線對切口行連續鎖扣縫合處理。 之后將碘紗置入患者陰道內，24 h 后取出碘紗，術后常規行抗感染治療。

觀察組行宮腹腔鏡聯合手術，行氣管插管全麻，建立人工氣腹，氣腹壓在10～14 mmHg，于宮腔鏡檢查下對憩室定位，將子宮下段菲薄處提起，將憩室剪除，若出現活動性出血則電凝止血。 第一層對肌層行橫向連續鎖邊縫合處理，第二層對1/3 肌層與膀胱反折腹膜行內翻褥式縫合，術后常規行抗感染治療。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術時長、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間各項指標。 對兩組進行3 個月的隨訪，評價兩組手術效果，有效：術后無月經淋漓不盡現象，經期時間恢復正常，無效：存在月經淋漓不盡的現象，且月經周期時間較長，大于7 d。 對兩組進行1 年的隨訪，記錄兩組術后復發情況。 記錄兩組術后并發癥情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 12.0 統計學軟件處理數據， 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標

觀察組手術時長與參照組相比更長， 術中出血量較參照組更少，住院時間較參照組更短，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組肛門排氣時間相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）Table 1 Comparison of the ifferences in clinical indicators between the two groups of the patients(±s)

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）Table 1 Comparison of the ifferences in clinical indicators between the two groups of the patients(±s)

組別 手術時長（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（d）住院時間（d）觀察組（n=44）參照組（n=44）t 值P 值59.86±2.54 42.96±1.37 38.845＜0.001 85.63±5.61 105.78±10.97 10.848＜0.001 3.51±0.69 3.56±0.65 0.350 0.727 5.13±0.78 8.42±1.03 16.891＜0.001

2.2 治療效果及復發率

觀察組總有效率、復發率分別為93.18%、2.27%，與參照組90.91%、6.82%相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者療效及復發率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the curative effect and recurrence rate of the two groups patients[n(%)]

2.3 術后并發癥

觀察組并發癥率為4.54%， 明顯較參照組18.18%更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥對比Table 3 Comparison of postoperative complications of the patients in two groups

3 討論

目前PCSD 尚未被廣泛認知， 其臨床癥狀無特異性，主要表現為陰道不規則出血、經期延長等，常被誤診為炎癥、不孕、月經不調等，可延誤患者最佳診治時間[5]。 PCSD形成原因主要包括以下方面：①手術切口部位較低，導致切口愈合不良所致；②切口下緣供血不足，使得切口愈合不良所致；③宮腔壓力增加，子宮收縮能力減弱，導致內容物排除障礙，切口慢慢外突形成PCSD[6]。 目前臨床對PCSD 治療方式較多，對輕度（深度＜3 mm）、無明顯癥狀的PCSD 患者常采用中藥或孕激素等保守治療， 對中重度（深度≥3 mm）患者常應用手術治療。

陰式手術為臨床治療PCSD 的常見術式，其具有微創手術的優勢，在PCSD 中適應性較高，其通過自然腔道完成手術，操作較為簡單，可對病灶進行徹底切除，無需借助特殊設備，醫療費用較低[7]。 但對盆腔粘連嚴重者而言，陰式手術術中視野暴露較難， 對合并子宮肌瘤者可增加手術難度，術中可一定程度損傷周邊臟器，可增加盆腔感染及陰道出血的風險[8]。 近年來宮腹腔鏡聯合手術逐漸用于PCSD 治療中，并取得較好效果。 宮腹腔鏡聯合手術可提高視野清晰度，利于對病灶及范圍精準判斷，提高術者操作精準度[9]。術中通過宮腔鏡檢查可明確臟器毗鄰關系，充分下推膀胱可避免對周邊臟器造成不必要損傷， 在盆腔粘連嚴重者中適應性較高[10]。

該次研究結果顯示，觀察組手術時長較參照組更長，分析原因可能為陰式手術操作較為簡單， 利于縮短手術時長[11]。觀察組術中出血、住院時間優于參照組，提示宮腹腔鏡手術對患者創傷更小，利于減少術中出血，縮短住院時間。王燕等[12]研究結果顯示，宮腹腔鏡組總有效率、復發率分別為92.60%、8.80%， 與陰道修補組88.4%、7.70%相近， 該次研究結果顯示觀察組總有效率、 復發率分別為93.18%、2.27%，與參照組90.91%、6.82%相近，與王燕研究結果基本一致， 提示宮腹腔鏡可獲得與陰式手術等同的效果。 觀察組并發癥率低于參照組， 提示與陰式手術相比，宮腹腔鏡更能降低術后并發癥風險，利于改善預后。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合手術在PCSD 中治療效果理想，可獲得與陰式手術等同的療效，術后復發率較低，但其較陰式手術出血更少、住院時間更短，還可降低術后并發癥率。