多學科聯合集束化干預對輸尿管鏡碎石術后感染的效果

謝莉，徐為群，刁兆香，劉蓓蓓

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，a護理部，b教學部，c泌尿外科，合肥 230031)

集束化干預由美國健康促進會提出，指廣泛應用于臨床并獲得循證醫學證據支持的措施，具有較高的可信度[1]，其主要目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[2]。輸尿管結石約占泌尿系統結石的30%～50%[3]，結石常停留或嵌頓于輸尿管生理性狹窄而引起梗阻和感染，特別是中老年結石患者并發感染較多[4]。輸尿管鏡下碎石取石術(URSL)是輸尿管結石的主要治療方法，具有創傷小，恢復快等優點，但術后感染仍然不可避免[5-6]。有研究[7]表明URSL術后感染率達10.41%，說明URSL術后患者存在較高的感染風險。因此有效預防和控制URSL術后感染的發生，是亟待解決的問題。本研究旨在探討多學科聯合集束化干預對URSL術后感染的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月至2019年9月在我院泌尿外科住院的URSL患者60例。研究對象按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組年齡范圍35～75歲，年齡(48.9±10.8)歲，其中男19例，女11例；對照組年齡范圍34～77歲，年齡(50.2±11.0)歲，其中男20例，女10例。兩組患者均行輸尿管鏡下碎石取石術(URSL)，年齡、性別一般資料比較，差異均無統計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。此研究方案經安徽中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經泌尿系彩色多普勒超聲結合全腹部CT或CTU確診為輸尿管結石且具有手術指征；②行輸尿管鏡下碎石取石術；③知情同意參與本研究。排除標準：①嚴重心、腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②合并急慢性感染性疾病患者；③認知能力障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 URSL常規護理:①術前準備：包括評估既往史、癥狀體征、常規術前準備并心理疏導；②術后護理：包括病情觀察、用藥護理和引流管護理。

1.3.2 觀察組 多學科聯合集束化干預。成立泌尿外科病房與手術室聯合集束化管理小組，泌尿外科病房護士長擔任組長，組員由主管醫生、泌尿外科病房責任護士、手術室泌尿外科專科組護士共20人組成。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[8]中的相關內容，結合應用預防URSL術后感染的各項護理措施制定集束化干預措施。術前干預:①安排同種疾病，年齡相仿患者入住同一間病房；評估患者的情緒狀態，講解手術麻醉流程，解答患者的疑惑，請手術成功患者現身說法，有效安撫患者不良情緒；②完善術前評估，如血常規、尿常規、肝腎功能、規范留取尿培養并藥敏試驗；對中老年患者增加代謝綜合征相關指標[9](向心性肥胖、血壓、血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇)的評估和管理；③對伴有尿路感染的患者選擇合適的抗生素控制感染；④指導患者多飲水，均衡營養，以提高機體免疫力；⑤停用抗凝藥物。術中干預:①參加手術人員嚴格遵守各項消毒規范和無菌操作原則；②洗手和巡回護士充分熟悉患者情況及手術步驟，準備好手術所需儀器、器械及特殊手術耗材，避免延誤手術時間；③加強術中保暖，患者入室前30 min將室溫調節至21～25 ℃，濕度40%～60%；④降低術中灌注壓及灌注流量，以保持視野清晰為宜；⑤充分潤滑器械和導管，操作輕柔，避免損傷輸尿管黏膜和尿道黏膜；⑥加強術中監測。術后干預:①嚴密監測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓并詳細記錄，必要時記錄白細胞(WBC)計數、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、尿白細胞(LEU)計數等各項化驗指標；②觀察患者尿量、尿色變化，當患者尿液呈現淡紅色或紅色時，要及時通知醫生，注意排除出血情況；③保持集尿系統密閉，使用抗逆流集尿袋；④保持導尿管系統通暢，避免導管打折，預防尿液反流；每日清水或0.9%氯化鈉注射溶液會陰擦洗2次，并清潔導尿管表面；⑤加強健康宣教，鼓勵患者參與預防措施，對患者進行一對一手衛生宣教，以保證他們護理尿管前后及時洗手[10]；現場指導患者如何防止導管扭曲、堵塞；尿袋須放于膀胱水平以下且避免與地面接觸[11]；鼓勵患者每日飲水2 000 mL以上，達到稀釋尿液、沖洗尿路的目的；鼓勵患者早期下床活動，避免劇烈活動和突然下蹲、咳嗽、用力排便等腹壓增加的動作；⑥每日評估患者對相關健康教育內容的掌握情況和依從性、必要時強化宣教；每日評估留置導尿管的必要性，當患者神志清楚、泌尿系統無梗阻，無需精確記錄尿量時建議盡早拔除尿管；⑦組長每日進行專項干預督查。

1.4 評價指標 血WBC計數、PCT、CRP、LEU計數；生活質量指數(QOL)評分，QOL是評價目前下尿路癥狀對患者自身主觀感受的影響，其主要反映患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，共分為7個等級，得分為0～6分：高興為0分；滿意為1分；大致滿意為2分；還可以為3分；不太滿意為4分；苦惱為5分；很糟為6分。

1.5 評價時間 術后第3天和第5天分別檢測兩組患者WBC、PCT、CRP、LEU；術后第3天由責任護士指導兩組患者進行QOL評分。

2 結果

2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術，結石清除率100%，觀察組術中及術后未出現嚴重感染性并發癥；對照組1例患者術后并發感染性休克，經積極搶救后痊愈。

2.2 WBC、PCT、CRP、LEU比較 觀察組術后第3天WBC、PCT、CRP、LEU均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組術后第5天LEU仍低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組術后第5天WBC、PCT、CRP差異無統計學意義，見表2。

表1 兩組患者術后第3天WBC、PCT、CRP、LEU比較

表2 兩組患者術后第5天WBC、PCT、CRP、LEU比較

2.3 QOL評分 觀察組患者總體評分低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者QOL評分比較(分)

3 討論

輸尿管結石患者多為中老年人，常合并代謝綜合征[9]，免疫力相對低下，若感染后出現嚴重的敗血癥、膿毒癥，不僅影響治療效果，還會增加住院費用，延長住院時間，引發醫療糾紛[12]。相關研究顯示[13-14]，代謝綜合征、術中逆行插管、輸尿管及尿道黏膜的損傷、手術時間長、術后出血等均為URSL術后感染的危險因素。WBC與感染密切相關，是常用的臨床感染指標；LEU在尿路感染診斷中也具有實際應用價值。PCT由甲狀腺C細胞所產生，屬于降鈣素前體蛋白，可作為細菌感染的常用標志物；CRP主要由肝臟分泌，屬于急性時相性蛋白，是早期診斷感染的有效指標。楊晉紅[15]研究表明急性泌尿系感染患者CRP特異度74.56%，敏感度85.78%；PCT特異度84.63%,敏感度91.42%。多學科聯合集束化干預是以病房責任護士為主導，聯合主管醫生和手術室泌尿外科專科組護士為小組成員制定和執行集束化干預措施。本研究中，觀察組各項感染指標在術后第3天均低于對照組，同時第5天時LEU也低于對照組，這可能與多學科聯合集束化干預從術前、術中、術后三方面，都嚴格按集束化干預程序執行有關。醫生重在決策，手術室護士重在術中干預，病房護士重在術前準備、術后護理及對患者進行具體細致的宣教指導，三方醫護各自履行職責又互相協助，一同為患者實施個體化，可及性的全程全方位管理。術前干預注重了對患者的全面評估；術中干預強調無菌操作、術中保暖和熟練的手術配合；術后干預加強健康宣教和對導尿管的專項護理。為進一步降低中老年患者URSL術后感染率，針對中老年患者增加了代謝綜合征相關指標的評估和管理。研究結果顯示，多學科聯合集束化干預更有利于預防和減少URSL術后感染的發生。

劉彤等[16]研究發現，患者參與安全管理不僅有利于實現患者的自主權利，也有利于患者康復。高英等[17]認為中老年人處于人生轉換期，會逐漸失去某些社會角色和活動能力，在短時間內無法適應角色變化，存在心理危機現象，因而引發心理行為變化。本研究中，中老年患者占71.67%，多數人拘泥刻板，干預過程中除了規范具體專科護理措施、強化與患者的溝通外，針對中老年患者特別細化、量化了健康宣教內容，借助圖片、視頻和中老年患者現身說法等多種渠道，積極宣教導尿管自我管理注意事項并督查執行。研究發現，提高中老年患者的依從性與主動性不僅是預防和降低URSL術后感染的重要環節，同時能夠提高患者的生活質量。結合當前我國人口老齡化的趨勢，注重維護中老年患者的自我尊嚴、體現中老年患者價值，也是醫務人員應該重視的問題。

綜上所述，環環相扣的多學科聯合集束化干預對預防和降低URSL術后感染具有重要的作用，值得在泌尿外科手術患者中推廣應用。同時應該進一步探討和研究以中老年患者需求為導向的延續服務體系,滿足中老年患者的身心需求,提高中老年患者生活質量。