全身麻醉復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者術后感染及TLR4/NF-κB信號通路的影響

謝丹 畢聰杰 于東海 趙慧

【摘要】 目的：研究全身麻醉復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者術后感染及TLR4/NF-κB信號通路的影響。方法：選取本院2019年1月-2020年1月收治的胃癌患者120例為研究對象。采用抽簽方式將患者分為研究組與對照組，每組60例。兩組均采用胃癌根治術進行切除治療，其中研究組利用全身麻醉復合硬膜外麻醉進行麻醉，對照組采用單純全身麻醉。比較兩組患者免疫功能、應激反應水平、感染發生情況、TLR4、NF-κB表達水平。結果：干預前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Cor、IL-6、TNF-α、Glu、TLR4、NF-κB比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預前降低，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，研究組Cor、IL-6、TNF-α、GLU均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，研究組感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，研究組TLR4、NF-κB均低于對照組（P<0.05）。對照組干預前后TLR4比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純全麻相比，能有效減少患者應激反應與感染，改善患者免疫功能、TLR4、NF-κB信號通路，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 全身麻醉復合硬膜外麻醉 胃癌 圍手術期

[Abstract] Objective： To investigate the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative infection and TLR4/NF-κB signaling pathway in patients undergoing radical gastrectomy. Method： A total of 120 patients with gastric cancer admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects. The patients were divided into study group and control group by lotting， 60 cases in each group. Both groups were treated with radical gastrectomy， in which the study group was treated with general anesthesia combined with epidural anesthesia， while the control group was treated with general anesthesia alone. The immune function， stress response level， infection incidence， TLR4， NF-κB expression levels were compared between two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in CD3+， CD4+， CD4+/CD8+， Cor，?IL-6， TNF-α， Glu， TLR4 and NF-κB between the two groups （P>0.05）. After intervention， CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in both groups were decreased compared with before intervention， while CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the research group were significantly higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. After intervention， Cor， IL-6， TNF-α and Glu in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. After intervention， the incidence of infection in the study group was significantly lower than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. After intervention， TLR4 and NF-κB in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Comparison of TLR4 before and after intervention in the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with simple general anesthesia， general anesthesia combined with epidural anesthesia can effectively reduce the stress response and infection of patients， improve the immune function， TLR4， NF-κB signaling pathway in patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] General anesthesia combined with epidural anesthesia Gastric cancer Perioperative period

First-authors address： Dalian Central Hospital Affiliated to Dalian Medical University， Dalian 116033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.010

胃癌是臨床中常見的惡性腫瘤之一[1]，致死率在惡性腫瘤中居于第三位[2]，由于近年來我國經濟的發展，人們生活習慣和環境的改變，我國已成為全球胃癌發病最高的國家之一，且呈逐年上漲趨勢[3]。手術是胃癌主要的有效治療方式之一[4]。無論放療、化療、手術等方式，在發揮療效的同時均具有顯著的并發癥[5]。感染是胃癌根治術后較常見的并發癥。術后感染的發生會延長患者的住院時間，增加住院費用，甚至導致呼吸衰竭直至死亡[6]。同時術后感染增加了多器官功能障礙的發生風險和圍手術期死亡率[7]。傳統全身麻醉是應用于癌癥手術常用的方式之一，因其利用大量藥物引起交感神經腎上腺髓質軸大量釋放血管活性物質，造成血管收縮，降低供氧，對患者肺功能造成嚴重傷害[8]。同時由于麻醉插管讓呼吸道與外界直接接觸，提高了病原菌的入侵概率，從而導致感染的發生[9]。研究顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉能通過降低麻醉藥物的使用量[10]，同時阻斷部分因麻醉過程中生成的應激反應，且效果較好，已普遍應用于肺癌等各種疾病麻醉中[11]，但在胃癌根治術中針對感染及TLR4/NF-κB信號通路目前研究較少，缺乏可靠性。因此筆者利用全身麻醉復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者術后感染及TLR4/NF-κB信號通路進行研究，旨在探討不同麻醉方式對感染及TLR4/NF-κB所造成的影響，為臨床中胃癌根治術選擇麻醉方式提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月-2020年1月收治的胃癌患者120例為研究對象。（1）納入標準：①符合2010年衛生部發布的《胃癌診斷標準》[12]，美國麻醉師協會（ASA）分級1、2級，且無相關麻醉禁忌證;②經胃組織病理學活檢或胃鏡檢查確診;③意識清醒，生命體征正常，能配合進行評估。（2）排除標準：①精神疾病史，慢性精神抑制治療;②合并嚴重心、肝、腎疾病;③孕婦或哺乳期婦女;④合并嚴重凝血功能、免疫系統異常;⑤術前放化療、胃部感染;⑥嚴重心律異常。采用抽簽方式將患者分為研究組與對照組，每組60例。經本院倫理委員會批準，患者知情同意愿意配合本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 所有患者均在手術前8 h禁食、禁飲，同時進行嚴密的血壓、心電、脈搏監測，并建立靜脈通道。肌肉注射咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規格：5 mL︰5 mg）2 mL，阿托品（生產廠家：新鄉市常樂制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H41020226，規格：2 mL︰1 mg）0.5 mL。

1.2.2 對照組 采用單純全身麻醉，藥物使用芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg，咪達唑侖0.04 mg/kg，順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（生產廠家：AstraZeneca UK Limited，批準文號：H20130535，規格：50 mL︰500 mg）1 mg/kg，靜脈輸送進行麻醉誘導，藥物注射2～3 min后進行氣管插管，手術過程中按照順序給予丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.05～0.25 μg（kg·h）以及順阿曲庫銨0.12 mg/（kg·h）維持麻醉直到手術結束，術后給予常規麻醉復蘇與鎮痛，患者清醒后方能送回病房。

1.2.3 研究組 采用全身麻醉復合硬膜外麻醉方式，以T8～9椎間隙部位作為穿刺點，頭端置管，取2%利多卡因（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規格：20 mL︰0.4 g）5 mL緩慢注入，初測T4～12為麻醉平面后隨即進行麻醉誘導，藥物使用與對照組一致，術中維持麻醉用藥在對照組基礎上加用1.6%布比卡因（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839，規格：5 mL︰37.5 mg）行硬膜外阻滯維持麻醉，硬膜外補藥時間為45 min/次，4 mL/次。手術過程中嚴密監控患者脈搏、血壓、經皮氧飽和度，維持呼吸，直到手術結束，術后給予復蘇與陣痛。

1.3 觀察指標 比較兩組干預前后免疫功能、應激反應水平、感染發生情況及TLR4、NF-κB表達水平。（1）免疫功能：采集患者外周血使用CytoFLEX流式細胞儀[貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司]，于麻醉干預前30 min與麻醉干預后24 h對CD3+、CD4+、CD4+/CD8+進行檢測。（2）應激反應：采集患者空腹外周血，使用博科BK-200全自動生化分析儀，并利用賽默飛試劑盒進行酶聯免疫吸附實驗檢測麻醉干預前與干預后2 h白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。使用化學發光法檢測皮質醇（Cor）水平;使用試紙法檢測空腹血糖（Glu）。（3）感染發生情況，對術后3 d感染情況進行統計，包含肺部感染與下呼吸道感染。采用X線進行檢測觀察。（4）TLR4、NF-κB，分別在術前與術后24 h監測TLR4、NF-κB，采取患者靜脈血，取50 μL EDTA2K2抗凝全血加入10 μL PE-抗人-TLR4單抗，混勻后采用避光溫育15 min，使用紅細胞裂解液，裂解紅細胞，并溫育10 min，使用離心機離心后棄上清液，加入2 mL PBS后離心后棄上清，再次加0.4 mL PBS，使用流式細胞儀進行檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男33例，女27例;年齡30～65歲，平均（44.61±5.72）歲;病變部位：胃體34例，胃底26例;體質量44～75 kg，平均（54.35±10.81）kg;對照組男32例，女28例;年齡32～64歲，平均（43.73±6.27）歲;病變部位：胃體35例，胃底25例;體質量42～74 kg，平均（53.87±9.35）kg。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后免疫功能比較 干預前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預前降低，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者干預前后應激反應比較 干預前，兩組Cor、IL-6、TNF-α、Glu比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，研究組Cor、IL-6、TNF-α、Glu均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組感染發生情況比較 干預后，研究組感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.208，P=0.022），見表3。

2.5 兩組干預前后TLR4、NF-κB表達水平比較 干預前，兩組TLR4、NF-κB表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，研究組TLR4、NF-κB表達水平均低于對照組（P<0.05）;對照組干預前后TLR4表達水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌的發生與多種因素有關[13]，最為常見的因素為遺傳因素、感染幽門螺桿菌、飲食因素、環境因素等共同作用造成[14]。胃癌根治術是臨床上治療胃癌最常用的手術，同時也是強烈的應激源之一。且能通過各種刺激引發炎癥反應與應激反應，而此類表現能損壞患者機體代謝平衡，給患者術后造成較大威脅[15]。研究顯示，在胃癌根治術中選擇不同的麻醉方式患者應激反應則大不相同[16]。良好的麻醉方案能降低應激反應和控制異常的炎性因子表達。

對于胃癌患者而言，免疫抑制極易導致術后殘留癌細胞的復發與轉移[17]。由于胃癌根治術是手術應激的一種，對免疫功能會造成一定程度的影響，因此利用T淋巴細胞亞群水平來評價免疫功能情況，有研究證實[18]，在腫瘤手術中使用區域麻醉能抑制神經內分泌的反應，減少腫瘤復發的可能。此外，TLRSs屬于天然免疫受體家族[19]，而信號通路在免疫調節與炎癥調節中起到重要作用。TLR4作為內毒素受體，是炎癥信號轉導的重要分子，是調控炎性反應重要靶點[20]。NF-κB是一種存在于胞核與胞漿中的信號蛋白質，是反應炎癥最后通路。TLR4能識別脂多糖（LPS），將信號傳導至胞內，最后活化NF-κB，造成TNF-α大量釋放于生成，最終導致炎癥反應。本研究結果顯示，干預后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預前降低，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，研究組Cor、IL-6、TNF-α、Glu均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，研究組TLR4、NF-κB均低于對照組（P<0.05）;對照組干預前后TLR4比較，差異有統計學意義（P<0.05）。此結果提示與常規全身麻醉相比，全身麻醉復合硬膜外麻醉能有效降低手術應激對免疫功能的影響，可能是通過復合麻醉后，內源性阿片類物質、腎上腺激素、兒茶酚胺、下丘腦激素、垂體釋放與分泌降低，減少應激激素，進而改善手術應激對免疫功能的影響。而TLR4的降低可能與免疫功能的降低存在相關性。此外，由于LPS可提高TLR4的表達，增加NF-κB活性，而全身麻醉復合硬膜外麻醉能有效抑制LPS誘導上調TLR4及NF-κB活性，從而抑制TNF-α的釋放。下呼吸道與肺部感染是胃癌手術后常見的并發癥，由于手術時需使用氣管插管或麻醉藥物等創傷性輔助操作，導致呼吸系統與污濁空氣直接接觸，同時手術刺激內臟，抑制膈肌反射，通氣形式改變，限制了自發性的深呼吸，肺活量降低，痰液無法排出。此外麻醉后機體血液調節受到神經內分泌影響抑制處于高凝狀態，影響了血流動力學穩定，從而直接或間接對患者下呼吸道與肺部感染造成損害。本研究結果顯示，研究組肺部感染4例、下呼吸道感染3例，對照組肺部感染10例、下呼吸道感染7例，研究組感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。此結果提示利用全身麻醉復合硬膜外麻醉后能有效減少感染的發生，可能是由于全身麻醉復合硬膜外麻醉使用劑量較少，操作較為簡單，對呼吸系統影響較小，減少了呼吸疼痛感染，與其他研究基本一致。體內藥物代謝較快，利于患者自主呼吸，術后肺功能改善，咳痰功能提高，減少了痰液累積，患者肺感染率降低。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外麻醉于單純全麻相比，能有效減少患者應激反應與感染，改善患者免疫功能、TLR4/NF-κB信號通路，值得臨床推廣。但由于本次研究樣本較少，且全為本院患者可能影響可靠性，還需多中心大樣本研究證實。

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（收稿日期：2020-05-15） （本文編輯：姬思雨）