Hcy對急性冠脈綜合征患者的出血風險和預后的影響因素分析

李 蓮，陳丁川

（四川寶石花醫院檢驗科， 四川 成都 610213）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠心病的一種嚴重類型，其臨床癥狀常表現為發作性胸痛、呼吸困難等，若不及時治療易導致心力衰竭，甚至引發猝死，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。目前臨床上一般通過抗血小板、抗血栓來治療ACS，但是在治療過程中，部分患者會出現不同程度的出血現象，引起患者心梗復發，死亡風險隨之升高。因此，臨床越發重視對出血并發癥的預測、分析及控制。同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸去甲基化形成的含硫基氨基酸，高水平Hcy能夠通過影響凝血機制引起動脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發生風險[2]。本研究旨在探討Hcy對急性冠脈綜合征患者的出血風險和預后的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析四川寶石花醫院2018年5月至2019年9月收治的85例ACS患者的臨床資料，按照血漿Hcy水平的高低分為A組（44例）和B組（41例），其中 A 組患者 Hcy＜15 μmol/L，平均（12.36±2.34）μmol/L；B組患者 Hcy≥15 μmol/L，平均（17.94±2.69）μmol/L。院內醫學倫理委員會審核并批準此研究。納入標準：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[3]中相關ACS的診斷標準者；經冠狀動脈造影術或CTA檢查確診者；既往無出血病史者等。排除標準：近1個月內服用過葉酸、避孕藥等影響Hcy水平者；合并惡性腫瘤者；合并嚴重肝、腎功能損害者等。

1.2 方法 兩組患者均在入院后第2天清晨抽取靜脈血5 mL，采用邁瑞BS-280型全自動生化分析儀檢測Hcy、糖化血紅蛋白、血肌酐、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇水平。并收集患者的一般資料（見表1）。患者出院后，進行電話隨訪、門診等方式回訪，記錄不良心腦血管事件（MACCE）的發生情況，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和再次血運重建、心絞痛惡化再入院。

1.3 觀察指標 ①對影響Hcy水平的單因素進行分析，包括患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、高血壓、糖尿病、吸煙、空腹血糖、血肌酐、三酰甘油、總膽固醇、糖化血紅蛋白等。②對出血風險的影響因素進行多因素Logistic回歸分析，以出血風險為因變量，將Hcy水平、糖尿病等作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。③對MACCE事件的影響因素進行多因素Logistic回歸分析，以MACCE事件為因變量，將年齡、Hcy水平、糖尿病作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；影響因素分析用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響Hcy水平的單因素分析 單因素分析結果顯示，B組患者年齡、血肌酐水平、糖化血紅蛋白及糖尿病占比均高于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響Hcy水平的單因素分析

2.2 出血風險影響因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，Hcy、糖尿病是ACS患者出血發生的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.241、2.462，均P＜0.05），見表2。

表2 出血風險影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 MACCE事件影響因素的多因素Logistic回歸分析 MACCE事件中出現全因死亡0例，非致死性心肌梗死2例，非致死性卒中和再次血運重建3例，心絞痛惡化再入院3例，MACCE事件發生率為9.41%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、Hcy、糖尿病是MACCE事件發生的危險因素，差異均有統計學意義（OR=1.110、3.330、2.784，均P＜0.05），見表 3。

表3 MACCE事件影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ACS的病因在于冠狀動脈粥樣硬化導致斑塊破碎，形成血栓，該病多見于中老年人，但近年來該病逐漸趨于年輕化，且發病率逐年上升，因此及時、有效地診斷和治療對患者有非常重要的意義。隨著臨床上對于ACS抗栓力度的增強，出血風險、MACCE事件發生率也升高，有研究發現，出血是導致患者死亡的危險因素，因此平衡抗血栓和出血風險一直是臨床在治療ACS時關注的重點問題[4]。

高Hcy水平可通過抑制超氧化物歧化酶和過氧化氫酶的活性，產生大量活性氧，誘導氧化應激反應；通過加劇氧化應激反應、損傷血管內皮細胞等，導致動脈粥樣硬化，加重ACS患者病情。Hcy水平升高可導致血管通透性破壞，血管壁完整性受損，引起小動脈和微血管損傷，引發出血[5]。本研究結果顯示，Hcy、糖尿病是出血風險發生的危險因素，分析原因可能為糖尿病患者血糖水平較高，能夠使血小板凝聚、平滑肌收縮，使血小板功能下降，毛細血管破碎，造成出血。ACS合并糖尿病患者應該及時降低血糖，減少出血的發生。由于Hcy長時間作用于血管壁，可誘導炎性因子釋放，介導炎癥反應，加重動脈壁、血管內皮細胞損傷，進而引發MACCE事件[6]。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、Hcy、糖尿病是MACCE事件發生的危險因素，分析原因可能為：隨著年齡增長，患者的腸胃、肝等功能降低，體內葉酸、維生素含量缺乏，導致動脈硬化等；因此，高齡ACS患者除了進行基礎的防治外，還應多吃水果、蔬菜，補充體內維生素，減少MACCE事件的發生[7]。Hcy可抑制如谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶和過氧化氫酶等抗氧化酶的活性和表達，進而誘導氧化應激，加速動脈壁損傷，引起血管內皮功能障礙，引發血管內皮細胞損傷、脫落；同時還可影響血管內皮細胞內質網應激敏感基因、細胞生長相關基因、抗氧化酶基因的正常表達，導致血管內皮細胞功能障礙。因而臨床需及時監測Hcy水平，采取相應措施進行干預；糖尿病患者通常糖代謝異常，冠脈血管病變嚴重，影響其預后的改善，應及時控制血糖水平，減少MACCE事件的發生[8]。

綜上，Hcy、糖尿病是ACS患者出血風險發生的危險因素，年齡、Hcy、糖尿病是MACCE事件發生的危險因素，ACS合并糖尿病患者應該控制血糖水平，高齡ACS患者應多吃水果、蔬菜，補充體內維生素，降低出血風險，改善預后。但本研究樣本量較少，需擴大樣本量進行深入研究。