基層官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨改良Kinder手術療效

余 磊，趙寶峰，李辰旭，梁宏偉

基層官兵長期進行高強度軍事訓練，經常出現足部扭傷和慢性勞損的情況，進而出現中足內側副舟骨的持續疼痛。我院對27例Ⅱ型疼痛性足副舟骨(painful accessory navicular，PAN)部隊患者，采用改良Kinder手術治療，即副舟骨切除結合Ultrabraid雙固定錨釘脛后肌腱止點重建術，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：(1)足副舟骨壓痛明顯；(2)術前常規行X線片、CT三維重建檢查，確認Ⅱ型疼痛性足副舟骨；(3)MRI示脛后肌腱附著于副舟骨上；(4)經非手術治療6個月無效或好轉后反復出現疼痛。排除標準：(1)其他類型的疼痛性足副舟骨；(2)神經肌肉疾病；(3)腓腸肌或跟腱攣縮；(4)感染活動期。

武警北京總隊醫院骨科2011-06至2018-06收治疼痛性足副舟骨部隊患者33例(33足)，根據納入與排除標準，共納入本研究27例(27足)，均為男性；年齡18～29歲，平均(22.6±3.2)歲；病程6～18個月，平均(8.6±2.4)個月；左側12例，右側15例，其中合并輕度扁平足5例。所有患者均采用改良Kinder手術治療。本研究患者本人及家屬知情同意，且經過武警北京總隊醫院倫理委員會審核。

1.2 診斷標準 足副舟骨分型分為三型[1,2]：Ⅰ型為籽骨型，此型副舟骨較小，與舟骨無關節面形成；Ⅱ型為圓帽型，此型臨床上最多見，該型副舟骨與舟骨形成關節面，其間充滿結締組織、纖維軟骨等，Ⅱ型又分為Ⅱa型和Ⅱb型；Ⅲ型為舟骨角型，副舟骨與舟骨體融合，無關節面形成。

1.3 方法 本組手術均由同一組醫師完成。手術采取椎管內麻醉或患肢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢氣囊止血帶驅血止血，患足外旋。以患足副舟骨凸起為中心，沿脛后肌腱走行做長3 cm切口，顯露足副舟骨、脛后肌腱及足副舟骨與舟骨之間的假性關節間隙，清除間隙內的滑膜及軟骨，銳性切除副舟骨，清理脛后肌腱止點。骨刀將突出的足舟骨內側鑿除，用咬骨鉗咬除一部分舟骨的內側及跖側硬化骨及突出部分，形成裸露的松質骨面，在足舟骨跖內側中部準備骨床，擰入3.5 mm的Ultrabraid雙固定錨釘1枚(Smith&Nephew Inc, USA)，將脛后肌腱與帶線錨釘尾端縫合固定?；顒吁钻P節，若重建后的脛后肌腱張力過大，則在內踝斜后方2 cm縱行輔助切口，剝離出脛后肌腱，行Z形切口將脛后肌腱予以松解。清理骨屑沖洗切口，逐層縫合，敷料包扎，石膏將患足固定在輕度內翻、內收位。

術后患肢抬高，抗生素使用不超過72 h，復查X線片，常規換藥。患肢石膏固定3周，拆除石膏后更換為踝關節支具固定3周，拆除支具后進行免負重踝關節功能鍛煉，2個月后練習部分負重，對于個別術后疼痛患者加用足弓墊維持足弓高度，3個月后逐步開始日?；顒?，6個月后可逐步進行軍事訓練。

1.4 觀察指標及評價標準 手術后1、3、6、12個月常規門診進行隨訪，內固定不予取出。末次隨訪正位X線片測量距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角，側位X線片測量Meary角、Pitch角，同時根據視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[3]及美國足踝外科協會(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)中足功能評分系統[4]對患足術前、術后進行評分。

2 結 果

本研究中27例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～24個月，平均(10.7±4.2)個月。未出現感染、內固定失效、下肢深靜脈血栓等并發癥；末次隨訪患足疼痛癥狀消失21例，明顯緩解6例。末次隨訪時，距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角與術前比較差異有統計學意義(P<0.05，表1)，Meary角、Pitch角與術前比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。VAS評分由術前的(6.15±1.03)分降低至末次隨訪時的(1.52±0.94)分，差異有統計學意義(t=20.360，P<0.001)，AOFAS中足功能評分由術前的(47.19±5.31)分提高至末次隨訪時的(86.67±4.38)分，差異有統計學意義(t=-31.939，P<0.001)。典型病例見圖1。

表1 基層官兵疼痛性足副舟骨患者術前及末次隨訪X線片指標比較

圖1 Ⅱ型疼痛性足副舟骨(右)，改良Kinder手術治療典型病例圖片(患者，男，21歲)

3 討 論

足副舟骨是足部一種先天性異常，多因少兒時期副舟骨與舟骨結節未能相結合的副骨化中心發展[5]。當活動不慎足內翻扭傷時極易造成副舟骨與舟骨間假性關節間隙的松動，出現疼痛、活動受限等癥狀，臨床上經常誤診為足舟骨撕脫骨折，因此，足內翻扭傷是造成疼痛性足副舟骨損傷的主要原因。而絕大部分脛后肌腱在足副舟骨有異常止點，使脛后肌腱長期異常牽拉足副舟骨，造成假性關節間隙內發生慢性損傷、勞損和無菌性炎性反應，導致疼痛的發生。梅宇等[6]報道，足副舟骨損傷Ⅱ型可占85.5%。本研究中Ⅱ型疼痛性足副舟骨的發生率為81.8%，與上述文獻報道基本一致，說明Ⅱ型是發病最多，同時也是最易引起疼痛的類型。究其原因，可能是因為Ⅱ型最易造成副舟骨與舟骨間假性關節間隙的松動有關，而Ⅰ型副舟骨與足舟骨之間無關節面及纖維結締組織連接，Ⅲ型或骨塊已完全融合在一起，無關節面形成，故較少發生疼痛。本研究對象為武警部隊官兵，武警部隊由于執行任務的特殊性，官兵每日需要在訓練場上練習擒拿格斗、長跑、400米障礙、跳木馬等高強度訓練，經常出現足部急性扭傷和慢性勞損的情況，加之對該疾病缺乏足夠認識，受傷了也不能得到很好的休息，久而久之，出現中足內側副舟骨的持續疼痛。

對于非手術治療6個月以上效果不佳的患者，一般考慮予以手術治療，手術方式分三類[1]：單純足副舟骨切除術、足副舟骨-舟骨內固定融合術、Kidner手術及其改良手術。單純足副舟骨切除術最適用于Ⅰ型疼痛性足副舟骨損傷，因其不改變脛后肌腱的方向及位置，單純切除即可。足副舟骨-舟骨內固定融合術即不切除副舟骨，將帶脛后肌腱的足副舟骨直接用螺釘與舟骨固定。從組織修復學的觀點來看，骨-骨愈合在強度上和可靠性上遠強于腱-骨愈合，缺點是兩骨之間支持組織的存在，硬化骨較多，不愈合率高，且改變了脛后肌腱止點的生物力學，副舟骨骨性凸起處不能消除[7]。Chung等[8]報道內固定融合術治療疼痛性副舟骨損傷34例，經29個月隨訪顯示有6例足副舟骨-舟骨骨質不愈合，不愈合率為18%。黃野等[9]報道應用副舟骨舟骨融合術治療Ⅱ型副舟骨疼痛患者17例，成功率為95%，僅有1例未融合，75%患者在3個月內恢復正常運動。傳統Kidner手術是將副舟骨切除，于舟骨上鉆一骨隧道，將脛后肌腱穿過骨隧道直接縫合固定，此方法可以恢復脛后肌腱解剖結構，有利于維持足內側縱弓高度，缺點是骨隧道對舟骨破壞較大，且重建的脛后肌腱過度緊縮，這也是術后癥狀無明顯緩解的主要原因[10-12]。本研究采用改良Kinder方法作為治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨，即副舟骨切除結合Ultrabraid雙固定錨釘脛后肌腱止點重建術，與傳統Kinder手術不同在于不用在舟骨上鉆骨隧道，而是在舟骨跖內側中部擰入Ultrabraid雙固定螺釘，從而將脛后肌腱解剖重建，損傷小且固定牢固。對于臨床普遍擔心的此法重建后脛后肌腱過緊的問題，我們的解決方法是在內踝斜后方行約2cm縱行輔助切口，剝離出脛后肌腱，行Z形切口將脛后肌腱予以松解延長，增加脛后肌腱的有效長度。

本組隨訪結果顯示，患者疼痛癥狀消失21例，明顯緩解6例，所有患者對治療效果滿意。末次隨訪距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角與術前比較差異有統計學意義，而Meary角、Pitch角與術前比較差異無統計學意義，說明改良Kinder手術對Ⅱ型疼痛性足副舟骨在足舟骨水平軸位上有很好的矯正作用?？紤]一是術后患者副舟骨處疼痛消失，正?；顒雍竺労蠹‰熘饾u拉伸，足舟骨與距骨關節面逐漸匹配，角度逐漸改善；二是術中用骨刀將突出的足舟骨內側鑿除，造成術后測量的變化。但是，在矢狀位上作用一般，這可能跟我們選取的武警部隊官兵作為研究對象有關，武警官兵入伍前經過嚴格的體格檢查，排除了扁平足的可能性，本研究中5例輕度扁平足均因入伍后經過長期的軍事訓練，導致足弓輕度塌陷所致?；颊咝g前和末次隨訪VAS評分分別為(6.15±1.03)分和(1.52±0.94)分，AOFAS評分分別為(47.19±5.31)分和(86.67±4.38)分，兩者評分差異均有統計學意義，可以看出改良Kinder此種術式對Ⅱ型疼痛性副舟骨損傷有著良好的臨床效果。

總之，本研究分析采用改良Kinder手術治療基層官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨，疼痛緩解明顯，并發癥少，效果好，但由于樣本總量的不足，且缺乏生物力學實驗進一步驗證，在下一步的研究中還需要進一步改進和完善。