改良前內側入路聯合外側入路治療肘關節損傷三聯征19例

農明善,羅柳寧,陳凱寧,王鶴云,李宏毅

肘關節損傷三聯征是一種肘關節嚴重復雜損傷，包括肘關節后脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折，常伴有外側副韌帶、內側副韌帶損傷，預后較差, 臨床將此類損傷稱為肘關節“恐怖三聯征”。目前，對此多采用手術治療，常用手術有外側入路、前側入路、肘關節后側正中入路、肘前側內入路等，每種入路均存在一定的局限性，且療效一般[1-4]。我科自2014-03至2018-10采用改良前內側入路聯合外側入路治療19例肘關節損傷三聯征,取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例中,男11例,女8例,年齡20～63歲,平均41.5歲；損傷至手術時間6～11 d,平均8.5 d。損傷部位：左側8例,右側11 例；致傷原因:高處墜落傷5例,軍事訓練傷7例，交通傷7例。冠狀突骨折按照Regan-Morrey 分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型10例,Ⅲ型3例。橈骨頭骨折按Mason分Ⅰ型3例,Ⅱ型11例；Ⅲ型5例。合并肱骨外髁撕脫骨折6例，尺橈骨遠端骨折1例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后先行肱尺關節后脫位手法復位,患肢屈肘前臂中立位石膏外固定,完善肘關節三維重建CT 及MRI檢查，評估尺骨冠狀突、橈骨頭骨折移位情況及分型，有無合并肘關節內、外側副韌帶損傷,待患肢消腫后擇期手術。

1.2.2 手術方法 (1)采用改良前內側入路顯露尺骨冠突。臂叢神經阻滯麻醉后患者取仰臥位,患肢外展放置于手術桌上,上臂上氣囊止血帶，術前予驅血。手術入路：在肱骨內上髁水平以近向腕關節正中偏橈側取長約7 cm皮膚切口，逐層切開皮膚、分離皮下組織，顯露深筋膜層辨清旋前圓肌、橈側腕屈肌間隙，自肱骨內上髁沿該肌間隙向遠端分離約5 cm，將旋前圓肌及肱肌向外牽拉，即可顯露關節囊前側及尺骨冠狀突骨折面(圖1)，術中根據冠狀突骨折類型(Regan-Morrey分型)選擇內固定方式，其中Ⅰ型骨折6例,錨釘縫合固定3例，鋼絲套索固定3例；Ⅱ骨折7例,克氏針張力帶固定3例，直徑2.5 mm空心螺釘自前向后固定4例；Ⅲ型骨折6例中：微型鋼板固定3例，空心螺釘固定3例。(2)采用外側Kocher入路顯露橈骨頭及外側副韌帶。取肘關節外側Kocher入路，切口長6 cm，沿尺側腕屈肌和肘肌間隙顯露外側韌帶復合體及橈骨頭，根據橈骨頭骨折類型(Mason分型)選擇固定方法。Ⅰ型骨折3例均予螺絲釘內固定；11例Ⅱ型骨折行微型鋼板螺釘內固定，單鋼板9例，雙鋼板2例；6例Ⅲ型中，單鋼板結合螺釘固定2例，雙鋼板固定4例。骨折固定后探查外側副韌帶，本組見外側副韌帶從肱骨外上髁外側撕裂12例，合并撕脫骨折6例，給予帶線錨釘修復9例，絲線縫合3例。(3)完成尺骨冠突、橈骨頭及外側副韌韌帶修復后，被動活動肘關節，檢查肘關節有無再脫位，如存在肘關節外翻不穩，將改良前內側切口向后延伸顯露肱骨內上髁骨嵴探查尺側副韌帶，本組尺側副韌帶起始部撕裂損傷7例，體部斷裂2例，分別予帶線錨釘或者絲線修復。

1.2.3 術后處理 術后肘關節屈曲90°、前臂中立位石膏托外固定，第2天可行患肢肌肉等長收縮，3周后去除外固定，再行肘關節主動屈伸及前臂旋轉功能鍛煉，逐步加大活動范圍。為緩解術后關節的腫脹和疼痛，口服吲哚美辛，25 mg，3次/d,共4周。并定期隨訪復查，觀察骨折愈合情況并評估肘關節活動功能。

1.2.4 評定標準 采用Mayo[2]肘關節功能評分(MEPS)評估術后肘關節功能，評估內容主要包括運動功能、穩定性、疼痛、日常生活4項內容，滿分為100分，90分為優，75～89分為良，60～74分為可， <60分為差。

1.3 結果 19例均完成手術并獲隨訪,時間11～20個月,平均15.5個月,骨折全部愈合，尺骨冠狀突骨折愈合時間8～15周，橈骨頭骨折愈合時間9～18周。Mayo評分68～100分，其中優9例，良6例，可4例，優良率78.9%(圖2)。末次隨訪時肘關節屈伸活動度：10°～150°。前臂旋轉范圍：旋前60°～75°，旋后55°～82°。全組無肘關節再脫位，無內固定松動移位，2例發生骨化性肌炎。

圖1 改良肘關節前內側入路手術情況

圖2 左肘關后脫位合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折X線片

2 討 論

手術治療肘關節損傷三聯征的關鍵是恢復肘關節正常結構和修復內外側副韌帶損傷，特別強調對尺骨冠狀突、橈骨頭及外側副韌帶的修復[3]。通過重建肘關節同心圓解剖結構及穩定性，聯合早期進行功能鍛煉，獲得良好的功能恢復。隨著生物力學的深入研究證實內側副韌帶對防止肘外翻和肘部后內側旋轉失穩起重要作用，尺側副韌帶修復對肘關節的穩定性起主要作用[4]，術后能夠進行早期功能鍛煉。

目前常用手術有外側入路、前側入路、肘關節后側正中入路等[5]，均存在一定的局限性，外側入路對于冠狀突的顯露有限，骨折復位及內固定困難；后側入路切口長、出血多，創傷大；前側入路手術可顯露尺橈骨近端骨折，對周圍血管神經損傷風險大，且同一入路難以修復合并的韌帶損傷。近年來，有學者采用內外側聯合入路治療肘關節損傷三聯征取得良好療效[6-9]，其中內側入路需劈開旋前圓肌-屈肌肌群顯露尺骨冠狀突，仍存在損傷正中神經肌支風險。賀韜等[10]發現，改良前內側入路即肘前內側經旋前圓肌、橈側腕屈肌間隙顯露尺骨冠狀突安全可行，骨折復位固定可靠，本組應用此改良入路聯合外側入路治療肘關節損傷三聯征19例，術后并發癥少，取得較好療效。筆者認為，改良后可充分顯露尺骨冠突及內側結構， 利于冠突骨折的復位、可靠固定，同時可避免正中神經損傷及兼顧內側副韌帶損傷的修復。外側入路足夠充分顯露橈骨頭和外側副韌帶， 便于橈骨頭骨折的固定和外側副韌帶探查修復，不但創傷小，骨折及韌帶修復可靠，且手術無需更換體位，縮短手術時間。

筆者認為，在手術時應注意以下幾點:(1)術中避免神經損傷，外側Kocher入路術中前臂旋前位，顯露橈骨頭后，內側放置拉鉤，緊貼骨膜表面向遠端剝離旋后肌，無需顯露橈神經深支。前內側入路中注意在肌間隙分離距離小于5 cm，可避免正中神經肌支損傷。(2)保留橈骨頭，對Ⅲ型橈骨頭骨折，術中將分離的碎骨塊復位，借助克氏針、螺絲釘臨時固定后選擇微型鋼板固定，必要時采用雙鋼板固定可獲得可靠固定，鋼板分別放置于橈骨頭外側及前側。本組病例均保留橈骨頭，骨折全部愈合。(3)注重內、外側副韌帶損傷修復，骨折固定后需反復檢查肘關節軸向穩定性，探查修復內、外側副韌帶。(4)修復順序按尺骨冠狀突骨折-橈骨頭骨折-外側副韌帶-內側副韌帶,由深至淺依次進行。(5)應加強術后的康復指導及功能鍛煉，預防發生肘關節僵硬。

總之，本組采用改良前內側入路聯合外側入路治療肘關節損傷三聯征19例，手術操作安全，骨折復位好，并發癥少，肘關節功能恢復良好，療效肯定，有一定臨床價值。下一步將繼續擴大樣本量，進一步研究該手術入路的臨床價值。