訓練傷致胸骨柄體脫位1例

李軍鵬

骨折、脫位、軟組織損傷是軍事訓練的常見損傷，但一些特殊類型的損傷也會在訓練中偶爾發生。只有掌握相關訓練科目的常見和特殊的損傷類型，才能制定全面的預防措施，達到有效施訓的目的。胸骨柄體關節脫位(manubdosternal dislocation)就是一種非常少見的特殊類型的胸骨損傷[1]。現將我院接診的1例因雙杠訓練引起的胸骨柄體脫位報告如下，并對其相關因素作以探討。

1 病例報告

患者，男，21歲。主訴：雙杠訓練傷致胸前壁疼痛并凹陷畸形1 h。現病史：患者1 h前進行雙杠二練習，當撐臂后擺體(后浪)至最高位(近垂直于水平面)末回返時，有失衡的感覺，急夾臂鎖肩控制動態平衡下杠的過程中，聞及了胸前壁的彈響聲，雙足著地相對平穩下杠，隨感胸前壁正中部撕裂樣疼痛，并發現局部呈凹陷畸形，休息后癥狀未緩解，并伴有局部壓迫感、氣憋，急被送入我院(2020-08-15)。既往體健，無類風濕性關節炎、骨質疏松及脊柱后凸畸形。查體：神志清，痛苦病容，生命體征平穩。胸骨部呈凹陷畸形。胸骨角可觸及臺階感，輕度壓痛，未觸及捻發感，深呼吸時局部疼痛明顯，諸肋骨無明顯壓痛及異常動度，脊柱生理彎曲存在，諸棘突無壓痛，頸腰椎活動好，未牽扯有胸椎部疼痛，四肢無畸形，活動如常。檢查胸部X線及CT片示：胸骨體部向后凹陷，考慮胸骨柄體錯位，未見肋骨、胸椎損傷，心肺未見損傷。診斷：胸骨柄體脫位Ⅰ型(單純孤立性)。治療計劃：(1)暫局部冷敷、半坐臥位制動休息、止痛等對癥處理；(2)擇期(2020-08-17)進行手術。

患者于次日(2020-08-16)晨起，因受涼連打3個噴嚏，同時感胸前壁部扯痛并聞及再次彈響聲，發現胸前壁部變平，局部疼痛、壓迫感、氣憋等癥狀明顯減輕。隧予胸帶外固定。第三天(2020-08-17)，復查胸部X線片及CT示胸骨柄體脫位已復位(圖1)。

圖1 訓練致胸骨柄體脫位復位前后CT影像

2 討 論

2.1 關節結構 胸骨柄體關節(柄體連接)中有90%是纖維軟骨聯合，其中有30%的連結中央的透明軟骨及纖維軟骨可以被吸收，形成類似滑膜關節。僅有10%為骨性連接。柄體關節允許胸骨柄和體之間做一定范圍內的縱軸角度運動，也允許有限的前后運動。兩種運動均是由呼吸時胸骨的運動產生的[2]。胸骨柄體脫位發生在滑膜關節的結構類型中；而軟骨連接和骨性結合的結構類型中，發生的絕大多數是骨折而不是脫位[3，4]，本例患者的胸骨柄體關節應該屬于滑膜關節結構。

2.2 脫位類型 胸骨柄體關節脫位分為兩型，Ⅰ型為胸骨體相對胸骨柄向背側移位；Ⅱ型為胸骨體相對胸骨柄向腹側移位[5]。一般情況下，發生了柄體脫位的患者多伴有諸如肋骨骨折、胸膜損傷、心肺損傷及胸椎損傷等合并傷，個別還會出現嚴重的繼發損傷，如壓迫縱隔內器官造成血流動力學不穩定或損傷大血管導致生命危險等[1]。本例根據X線片及三維CT片能明確診斷為胸骨柄體關節脫位Ⅰ型，但該患者無伴有肋骨骨折、胸膜損傷等等的合并傷及繼發癥，屬于單純孤立性的柄體關節脫位。而單純孤立性的柄體關節脫位是極其罕見的[1]。

2.3 損傷機制 Ⅰ型胸骨柄體關節脫位通常是直接暴力作用于胸骨體的結果，Ⅱ型胸骨柄體關節脫位通常是脊椎的過度屈曲、壓縮造成的[6]。該患者在進行雙杠二練習訓練時，撐臂后擺體(后浪)擺動幅度過大，達到了下肢近垂直水平面的程度，此時因心理緊張、動作不協調而變形，在回返時他的急夾臂鎖肩的調整動作，相當于“急剎車”，固定制動了上胸壁肩背帶，起到了阻力臂的作用，而下胸壁腰連同下肢幾乎以重力加速度下擺運動，起到了動力臂的作用，這時候脊椎是過度屈曲的狀態，前胸壁就成了受力集中的部位，當兩力傳至胸骨柄體關節達到了應力集中，加之下擺過程中的力矩作用，超過了滑膜纖維結構的柄體關節有限的前后運動范圍，促使胸骨體(柄頭側)向背側移位，發生Ⅰ型脫位。而文獻[1]報道，直接創傷更多引起的是Ⅰ型胸骨柄體關節脫位，間接創傷引起的Ⅱ型脫位臨床多見。該患者為間接創傷機制引起的Ⅰ型脫位實屬罕見。

2.4 復位方法 胸骨柄體關節脫位的治療與胸骨骨折的治療原則類似，需要手法閉合復位外固定或手術切開復位內固定。但手法閉合復位有一定的危險性，可能會增加其它部位的損傷，同時手法復位較難掌握，需要患者密切配合，還需要特殊的手術床和體位[7]。Kalicke等[8]認為，手術切開復位內固定是最好的選擇。本患者擬行手術切開復位內固定治療，但在術前竟出現了從未見有文獻報道的自行復位，而且是打噴嚏自行復位，也許只為特例，但探討其復位機制仍有意義。仔細分析該患者的損傷機制、脫位類型等我們不難理解，該患者訓練運動間接創傷致傷，創傷力量相對較弱，雖已完全脫位，但移位程度(根據X線片及CT片看)不算太大(水平移位僅11 mm，無嵌插和短縮移位)，且脫位屬于單純孤立性胸骨柄體脫位，所以在受涼等刺激時，不自主打噴嚏過程中，胸廓擴張、膈肌收縮牽拉胸骨體下移起牽引的作用，打噴嚏瞬時胸腔的壓力急驟增大，推擠移位的胸骨體向腹側移動(胸骨柄相對固定)，從而達到復位。整個不經意間自行復位過程中，除柄體關節脫位傷外，沒有因為其他合并傷導致噴嚏的效力降低而影響復位迅速且完全。

2.5 經驗教訓 目前部隊的軍事素質技能強化訓練愈來愈嚴格明確，這就要求我們不但要熟知每項訓練科目的規范要點、訓練方法，而且要清楚該訓練科目易造成的損傷及相關預防措施。關于雙杠二練習訓練的撐臂后擺體動作要領是直臂頂肩，以肩為軸擺動，軀干略緊張，后擺高度高于肩即可，該患者后擺高度至下肢近乎垂直水平位置，明顯超出了一般要求的高度和幅度，導致心理緊張、動作變形，在控制不力的情況下發生了損傷。雙杠訓練的常見損傷包括肩肘關節脫位、上肢骨折、肩袖損傷及相關韌帶肌腱拉傷等，象胸骨損傷非常少見。所以，只有嚴格把控好每個科目的訓練要領，規范動作環節，熟知該科目訓練易造成的損傷，提前作好預防措施，科學施訓，循序漸進，才能更好地達到預期目的，避免意外損傷的發生。