廣東省社區藥學服務現狀調查

于志瀛，王 焱，王月瑤，田東山，陳碧桃*

（1.廣東食品藥品職業學院，廣東 廣州 510520；2.廣東省食品藥品職業技術學校，廣東 廣州 510520）

社區藥學服務（Community Pharmaceuticalcare，CPC）是藥師以社區患者為中心，提供用藥咨詢和指導、合理用藥宣教、疾病監測與預防等服務，是社區衛生服務的重要組成部分。隨著我國醫改的深入推進和人口老齡化問題日益嚴重，慢病管理的主體責任逐漸下沉到社區醫院和零售藥店，必將對社區藥學服務人員的數量與工作能力提出更高要求。

為了應對上述問題，促進我省社區藥學服務健康發展，研究團隊通過文獻調研的形式，對社區藥學服務存在的問題進行分析。在此基礎上，選取我省部分社區醫院的藥學技術骨干、連鎖醫藥零售企業的藥師為調研對象，采取文獻分析、開放式調研的方法，對社區藥學服務存在的突出問題進行分析，為制定相關制度提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法與基本情況

在中國知網的高級文獻檢索欄以“社區藥學服務”為主題，搜索時間設為2015 年1 月1 日至2020 年6 月11 日，檢索到文獻68 篇，其中碩士論文1 篇，會議報告5 篇，期刊論文62篇。各年份文獻發表數量見表1。

表1 各年份文獻發表數量

1.2 文獻內容

初步研讀以上文獻發現，主要內容有6 方面，分別是社區藥學服務現狀與對策研究，慢病（高血壓、血脂異常、糖尿病等）用藥相關研究，認知度和需求調查，信息化與新工作方法研究，教學改革與課程建設，其他。大多數文章的內容涵蓋以上2～3個方面，我們結合文章摘要對研究內容的分布情況進行統計（見表2）。

1.3 突出問題

在通讀以上文獻，重點研讀現狀與對策研究的文獻基礎上，對當下社區藥學服務突出且普遍存在的問題總結如下：（1）基層社區藥師數量明顯不足，素質良莠不齊。（2）醫生和護理人員對藥師認可度不高，藥師的權威性尚未建立。（3）基層藥師培訓機制尚未建立。（4）基層藥學服務水平整體偏低。（5）政策規劃過于超前與衛生機構不執行藥監政策的情況并存。

表2 68 篇社區藥學服務文獻研究內容分布情況

1.4 開放式調研方法與基本情況

開放式調研對象為我省連鎖藥店門店藥師（32 人）、單體藥店藥師（11 人）、社區醫院的藥學技術骨干（5 人），共48 人，調研對象地區分布情況見表3。采取座談方式進行開放式調研，對文獻調研總結的幾方面問題進行析因開放式問答，調研對象間可自由討論。

表3 開放式調研對象地區分布情況

1.5 開放式調研對文獻調研結果的校正以及發現的新問題

開放式調研印證了文獻分析的多數結果，除對第（1）（4）個問題進行校正外，還提出新的問題。開放式調研結果顯示，除人員素質低外，管理制度不完善也是社會藥店面臨的主要問題，因此將第（1）點改為“基層社區藥師隊伍建設不足，人員素質良莠不齊，制度催生掛證現象嚴重”更為準確。在慢病的藥物治療方面，社區醫院好于社會藥店，但社會藥店的GSP 規范化程度較社區醫院高，因此將第（4）點改為“基層藥學服務整體水平低，內部藥學管理水平不均衡”更為準確。開放式調研過程中還發現新的突出問題，即基層藥師專業理想與現實生存間的矛盾，這也是制約目前基層藥師發展的最主要因素。

2 結果

對文獻分析和開放式調研結果進行分析，將突出的問題總結為以下6 個方面。

2.1 基層社區藥師隊伍建設不足，人員素質良莠不齊，制度催生掛證現象嚴重

到基層工作的本科及以上學歷藥學專業畢業生寥寥無幾，這一方面與當地經濟發展水平有關，另一方面也與基層人員收入不高有關。藥品零售企業分級分類管理制度[1]要求和生產企業、技術單位對執業藥師證管理不重視，導致生產企業、技術單位人員將執業藥師證掛靠在社會藥店的現象十分普遍[2]。

2.2 醫生和護理人員對藥師認可度不高，藥師的權威性尚未建立

在規模較大的醫療機構，培養臨床藥師需要具備一些條件[3]。例如，除了配有分析儀器的獨立藥學實驗室外，還要有可以隨醫護查房、參與病案藥案討論、藥歷點評等的工作軟環境[1]。但基層社區衛生機構與社會藥店均不具備以上條件。醫、藥、護三者，有分工而無協作，在治療過程中沒有發揮藥學工作者的作用。這種實際工作中“藥與醫、護不融合”，一方面會導致醫生和護理人員對藥師的專業技術認可度不高，另一方面還會導致藥學人員藥學服務能力無法提升。

2.3 基層藥師培訓機制尚未建立

參與本次調研的5 名在衛生院工作的藥師非常渴望到大醫院學習。然而，我省多數基層單位沒有相應培訓制度。參與本次調查的藥師反映，近5 年沒有到大醫院培訓學習的機會。與全科醫師隊伍建設的規范制度相比，社區藥師隊伍建設要落后很多，這也是當前基層藥學服務成為社區衛生服務短板[4]的原因。連鎖藥店藥師的學習培訓，幾乎全部來自企業內部，單體藥店藥師幾乎沒有培訓機會。

2.4 基層藥學服務整體水平低，內部藥學管理水平不均衡

首先，多數基層單位仍處在從“以藥品供應保障為主體”的傳統工作模式向“以患者為中心，參與臨床用藥為主體”的藥學服務模式轉變的初始階段。例如，本次調研的5 家鎮級衛生院，雖然在慢病的藥物治療方面做了一些社區科普工作，但藥品供應保障層面卻很混亂，藥品采購和借、退藥管理制度尚不健全。其次，藥品監管控力度的加大，社會藥店在GSP 管理規范方面優于醫療機構，但在藥學服務的專業化技術層面卻較社區醫院差。

2.5 政策規劃過于超前與衛生機構不執行藥監政策的情況并存

2020 年初，廣州市注冊執業藥師10 597 人，連鎖藥店3 481家，單體藥店3 215 家，執業藥師平均配備率為158.26%，與《“十三五”國家藥品安全規劃》“所有零售藥店主要管理者具備執業藥師資格、營業時有執業藥師指導合理用藥”的要求（普通藥店需配備兩名執業藥師和兩名執業中藥師）還有一定差距，與藥品零售企業分級分類管理制度的最高要求差距更大[5]。而用執業藥師內部分配來解決總量不足問題，可能會引發單體店大量倒閉和外省掛證亂象。

基層衛生機構一直沿用藥師職稱評價制度，也不認可執業藥師證的執業資格，所以基層衛生機構的藥學工作人員考取執業藥師的比例很低；而單位對藥監局出臺的政策持事不關己的態度，也不利于“醫藥分家”宏觀醫改政策的推進。

專業技術人才儲備是落實“醫藥分家”、分級分類管理等醫改政策的必要條件。我們承認，政策制定的適度超前，對推動行業健康發展有一定的引領作用，但過度超前的政策會擠壓行業誠信底線，反而失去政策的公信力。改革過程中的“政出多門”，藥監局與衛生廳政策“互不認賬”，也是醫改政策頻繁出臺而始終不得法的原因之一，希望能在大部制改革后得到改善。

2.6 基層藥師專業理想與現實生存間的矛盾

基層藥師在學校和各種培訓中，接受的教育強調用藥的“經濟性原則”。經濟性就是指在保證患者得到安全有效治療的前提下，盡量減少患者支出，這也是大多數藥師的專業理想。盡管藥師對以患者為中心的藥學服務態度積極，但社區藥房的收益仍主要依靠調配處方和銷售藥品[5]。這導致基層藥師專業理想與現實生存之間出現矛盾。基層藥師的工資、獎金到底由誰支付更合理？如果藥學服務的獲益對象是患者和醫保單位，那么基層藥師的工資由醫保單位或者患者支付是否可行，還有待進一步研究。

3 討論與建議

3.1 積極推動藥師隊伍建設，注重跨學科的融合教育

參考衛生系統全科醫師隊伍建設制度，如定向培養、定點培訓等，推動社區藥師隊伍建設。一方面，加強高校藥學專業教學改革，使教學內容與藥學服務崗位能力需求相適應；另一方面，加強在崗人員培訓和繼續教育。藥學從業人員不僅要“精藥”，還要有醫學、護理學、醫療器械、消毒和保健相關知識綜合運用能力。注重跨學科的融合教育，培養新型藥學服務人才。

3.2 完善社區藥師考核標準，建立社區藥師激勵機制

在技術規范方面，急需實現藥學服務標準化[6]。結合基層實際，制定分級藥學服務標準，既可以避免藥師工作的隨意性，又可以擴大年輕藥師的成長空間，促使他們成長成才。在績效考核方面，打破以銷量提成分配獎金的制度。建立以基本業務素質、常規工作、團隊協作、患者滿意度等綜合評價的考核標準。醫療機構重啟藥師服務費制度，鼓勵藥學工作人員在促進合理用藥、減少資源浪費等方面發揮積極作用。

3.3 政府重視與制度建設是開展CPC 的保障

首先，建立合理的資金支付渠道，使患者獲得公平、高質的社區藥學服務。其次，完善基層藥師工資制度，破除“專業理想與現實生存”的矛盾，讓藥師在追求專業技術發展的同時，擁有陽光的職業心態。最后，向藥師適度放開部分藥物的處方權，使其為患者提供更好、更方便的服務。目前，加拿大的省級政府已批準藥師具有不同權限的處方權[7]。

隨著我國“小病進社區，大病進醫院”等醫改目標的逐步實現，社區衛生服務必將發揮越來越重要的作用。然而，目前我省社區衛生服務水平整體不高，社區藥學服務又是社區衛生服務的短板，是提高社區衛生服務整體水平的著力點。本文基于文獻分析和開放式調研雙重視角，分析我省社區藥學服務現存的6 個主要問題及其原因，為學校課程建設、行業考核標準和政府制度制定提供參考。