助產士主導照護模式在初產婦自然分娩中的應用研究

趙夢媛

（南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473061）

近年來我國剖宮產率不斷上升，世界衛生組織的研究報告顯示，亞洲總剖宮產率為27.3%，其中以我國最高，為46.2%，超過世界衛生組織推薦上限（15%）的3 倍以上，居世界第一位[1]。剖宮產不僅增加產婦生產風險，對新生兒呼吸、免疫系統也有一定的影響。《中國婦女兒童發展綱要（2011—2020 年）》中指出，要促進自然分娩，降低剖宮產率[2]。

隨著我國“二胎”政策的實施，臨床上高齡、瘢痕子宮等高危孕產婦越來越多，這對助產士能力提出了更高要求。助產士主導照護模式是指由助產士監測產婦及其家庭在整個分娩過程中的生理、心理、精神及社會健康狀況，為孕婦提供個體化的教育、咨詢及產前照護服務，在產前、產時及產后進行連續性照護，將不必要的醫療技術干預控制到最小，能夠識別且及時轉診需要產科或其他專家照護的孕產婦[3]。本研究借鑒國外助產士主導模式的流程，將助產士工作實踐范圍拓展至產前34 周及產后42 天，為正常孕產婦提供生理、心理等全方位照護服務，形成“助產士主導正常妊娠分娩”的模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017 年1 月至2020 年1 月在我校第一附屬醫院分娩的300 例初產婦，隨機分為對照組（n=150）與實驗組（n=150）。納入標準：年齡23～30 歲，單胎，初產婦；無妊娠并發癥及妊娠合并癥等高危因素，孕34 周時經產科醫生預計能經陰道自然分娩者；有意愿經陰道試產者。排除標準：有精神疾病及溝通障礙；孕婦及家屬不愿意合作；在分娩過程中出現高危或異常情況，實行緊急剖宮產者。本研究通過醫院倫理委員會審核。兩組初產婦年齡、孕次、流產次數、工作、經濟條件等一般情況無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 助產士在產前告知孕婦進行孕檢、學習孕期保健知識，產時在各個產程給予指導，選擇膀胱截石體位分娩，嚴密監測胎心、產婦體征，必要時實施會陰側切。

1.2.2 實驗組 采用助產士主導照護模式，本研究中助產士資歷均為5 年以上，初級以上職稱，在助產前統一進行培訓。實行高低年資搭配，24 h 輪流工作于門診、產房及社區，具體如下。

（1）產前服務：①課程教育。由助產士組成教學團隊，開展專業的課程教育，包括自然分娩的產程特點、自我監測胎心方法、新生兒護理、母乳喂養等。課后建立微信群、QQ 群等線上交流渠道，能為孕婦在任何時間、任何地點進行答疑解惑。②模擬分娩。助產士向孕婦介紹產房環境、導樂助產士的基本情況、待產時的征兆及胎心監護、自由體位待產和分娩球的使用。第二產程產婦模擬在產床上的體位及感受，學習分娩技巧及與助產士的配合，了解胎兒娩出后的注意事項。整個分娩過程，助產士全程指導并陪伴訓練，給予孕婦精神和情感上的支持，減輕她們對分娩的恐懼和焦慮。③孕期保健。助產士根據孕期保健指南為孕婦提供一對一的健康教育，包括營養均衡搭配、體重控制、鍛煉方式、自然分娩益處等，具體到哪些食物富含鈣、富含鐵，哪些食物不能吃，哪些運動適合孕期。

（2）產時服務：①自由體位待產。助產士鼓勵產婦在待產中自由選取分娩球、分娩凳、產床等行舒適體位。若產婦胎膜已破，但經評估確認胎頭已銜接、胎心正常且陰道流水較少仍可采取自由體位。②家屬協助。助產士對產婦家屬進行陪產指導，主要負責照顧產婦日常生活。在產婦坐下時協助其抓扶床旁支架緩慢落座，并叮囑其用力方向要與產軸一致；陪伴產婦適量走動，攙扶其在待產室附近慢行；睡覺時協助產婦取胎背同側的側臥位，并使其前胸盡可能貼近床面[4]。③拉瑪澤呼吸減痛法。產婦第一產程宮口擴張2～3 cm 時，指導進行廓清式呼吸（以鼻深吸氣再緩慢呼氣，速度控制在7 次/min）；宮口擴張3～8 cm 時，指導進行淺慢加速呼吸（以鼻吸氣，以口呼氣，隨子宮收縮頻率同步呼吸頻率）；宮口擴張8～10 cm 時，指導進行淺呼吸（保持胸部高位，微張口吸吐氣，使氣流在喉嚨處發出“嘻”聲）。進入第二產程時指導采用閉氣用力呼吸（取半臥位，兩腿分開，大量吸氣后屏住，用力至胎頭撥露）；胎頭著冠時指導采用哈氣呼吸（以嘴進行喘息式急促呼吸）[5]。

（3）產后服務：①床旁訪視。住院期間，陪產及接生助產士向團隊其他成員進行床旁交接班，密切觀察子宮收縮和陰道出血情況。②家庭隨訪。在產后的第7、15、28 天分別到產婦家中進行訪視，了解產婦子宮恢復情況，惡露排出情況，嬰兒臍帶、皮膚、大小便和母乳喂養等情況后，給予相應的評估和干預，并對存在抑郁、消極情緒的產婦進行心理疏導。③產后復查。產后42 天產婦到助產士門診進行B 超復查及盆底肌功能訓練，助產士對存在的問題進行隨訪和護理。助產士主導照護服務模式流程見圖1。

圖1 助產士主導照護服務模式流程

1.3 觀察指標

1.3.1 分娩結局 自然分娩率、分娩鎮痛率、會陰側切率。

1.3.2 產婦分娩滿意度 產后42 天向產婦發放自行設計的分娩滿意度調查表，此問卷在參考國內外相關文獻的基礎上，通過專家咨詢、預調查后修訂而成，重測信度為0.76，內部一致性Cronbachc’s α 為0.81。包括4 個維度，總共48 個條目。4 個維度分別是：助產技術、疼痛管理、人文關懷、孕產期保健。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，采用百分比、均數、標準差進行統計學描述，統計學分析采用t 檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 實驗組和對照組的自然分娩率、分娩鎮痛率、會陰側切率比較（見表1）

2.2 實驗組和對照組的產婦分娩滿意度比較（見表2）

表2 實驗組和對照組的產婦分娩滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 該模式能降低初產婦的剖宮產率、陰道分娩的會陰側切率

表1 顯示，實驗組在自然分娩率上高于對照組，分娩鎮痛率和會陰側切率低于對照組。助產士主導照護模式強調以產婦為中心，與孕婦建立良好的信任關系，在產前、產時進行全方位無縫對接護理。助產士產前對孕婦進行個性化評估和指導，掌握孕婦的基本情況；通過模擬分娩改善了孕婦的分娩體驗，降低她們對分娩的恐懼和焦慮;借助微信公眾號、健康講堂等途徑向孕婦講解孕期保健、自然分娩等知識，使她們對懷孕這一過程有一個清晰的認識，能夠以積極、平和的心態渡過這段特殊時期。產時，助產士會根據產婦的產程快慢、宮頸口擴張、胎頭下降來指導產婦使用拉瑪澤呼吸減痛法，學會恰當的用力和放松；同時強調丈夫陪伴的重要性，在精神上給予產婦巨大的支持和幫助；通過音樂、熱敷、按摩、自由體位分娩等方式增加產婦自然分娩的信心，使她們戰勝自我，降低剖宮產率，減少陰道分娩的會陰側切風險。

3.2 該模式能提高產婦分娩滿意度

表2 顯示，實驗組在分娩滿意度上高于對照組。對大多數女性來說，雖然知曉自然分娩的利弊，但分娩的疼痛還是讓其望而卻步。助產士主導照護模式需要在產前與孕婦建立依賴關系，指導她們適當做有氧運動，加強盆底肌肉、腹肌等的力量，為自然分娩做準備。分娩時恰當選用助產技術，采用自由體位分娩，利用分娩球、分娩凳等協助分娩，教會產婦根據產程特點，保持宮縮頻率和呼吸頻率一致，能有效進行深呼吸和用力，減輕生產痛苦。在整個過程中助產士要傾聽、陪伴、尊重、接納產婦，給予其更多人文關懷，充分滿足產婦需求；同時強調丈夫陪伴的重要性，鼓勵丈夫在生產時給予更多的支持和關心，這能明顯減輕產婦的焦慮和恐懼，這些都有效提高了產婦的分娩滿意度。

4 結語

隨著我國經濟不斷發展，產婦需求也相應增加，這也要求助產士的工作從時間上延伸、地點上拓展、內容上豐富；在產前、產時、產后與產婦建立親密的關系，改善產婦的分娩體驗；從醫院走向門診、社區和家庭，將孕期保健知識、自然分娩要點等滲透在點滴中；不僅要做好身體上的照護，更要關注產婦的心理狀況，疏導其消極情緒。然而目前助產士主導照護模式在我國還處于起步階段，存在助產士學歷職稱低、數量少，職能范圍不清，缺乏正規培訓等問題。助產士主導照護模式對助產士的綜合能力、心理素質等方面提出全新要求，總之，這是一個漫長的過程，需要社會的廣泛關注和支持。