新式垂直懸吊皮膚牽引治療患兒股骨干骨折的護理

林成鳳 吳玉瑜 楊乃群 鄭瑞真 鄭英智 劉雪芳

在患兒中，經常見到的肢體損傷便是股骨干的骨折。患兒骨折后，自身具備有很強的再塑形能力，傷口處有較強的自我愈合能力。因此在治療過程中，對于患兒，不嚴格要求股骨干骨折處的解剖復位，僅僅要求在治療中可以良好的對線。雖然現(xiàn)在臨床上的治療大多數都采用保守治療的措施[1-2]。最近幾年以來，醫(yī)學水平不斷進步，內固定和外固定的技術用于治療兒童骨折方面也在不斷改進。針對年齡偏大的患兒，很多學者都因為技術和發(fā)展慢慢傾向于進行手術來治療；但對于年齡更小的患兒來說，因為年齡限制，國內專家乃至國外的醫(yī)療專家更傾向于保守治療，在這樣的保守治療過程中也的確取得了有效的臨床治療。在治療患兒股骨干骨折中，用到頻率較高的保守的治療方案[3-4]是新式雙下肢垂直懸吊皮膚牽引保守治療。但是在實施過程中仍然有困難，比如，患兒年齡小無法完全配合治療，再加上患兒年齡偏小無法及時且正確的將病情反饋出來，所以對于患兒治療，最重要的階段是治療后的病情觀察和病情護理[5]。文章基于臨床護理的研究角度，對牽引前、牽引中、牽引后進行護理，并觀察其療效，提出新式垂直懸吊皮膚牽引治療患兒股骨干骨折。現(xiàn)將2015年1月—2017年12月期間，接收治療的26例年齡不大于2周歲的患兒的股骨干骨折治療后的病情護理做以下介紹。

1 資料與方法

1.1 資料與數據

收集我院小兒骨科2015年1月—2017年12月期間收住入院的股骨干骨折患兒數據資料，包括患兒的性別、年齡、體質量、骨折類型、致傷原因、合并損傷等。本研究收集 2015 年 1 月—2017 年 12 月期間收住醫(yī)院小兒 骨科的股骨干骨折患兒共有 26例，男:女 =14 : 12，年齡2 ～ 24 個月，平均年齡 （6.0±2.2）個月；體質量7.3 ～ 11.0 kg，平均體質量（8.4±1.9）kg ;按骨折部分分類:患兒股骨上、中、下段骨 折例數分別為：9、11、6 例;按骨折類型分類：橫形骨折、長 斜形骨折、短斜形骨折、螺旋形骨折例數分別為：11、6、4、5 例; 按骨折原因分類:交通事故傷、跌落傷、重物致傷導致骨折分別 為：2、20、4例;其中合并頭部外傷1例，同側前臂骨折1例， 該研究中所有患兒均不屬于病理性骨折，均無合并神經損傷。

1.2 一般方法

1.2.1 定制新式皮膚牽引帶 用厚度為1 cm的醫(yī)用海綿作為內襯墊，根據患兒的年齡、身高、體質量、大腿周徑、肢體長度進行個性化裁剪，將裁剪后的醫(yī)用海綿與擴張板同時固定在膠布的里側。做出不同規(guī)格的皮膚牽引帶，牽引帶呈u型狀，即為新式皮膚牽引帶(如圖1)。

1.2.2 牽引前準備 觀察和評估皮膚條件:若皮膚完整性良好，進行皮膚清潔后牽引；若皮膚不完整，存在局部皮膚缺損或開放性外傷等，應立即用無菌消毒液進行消毒、包扎，再次評估牽引是否造成局部皮膚壓迫影響血運等，決定是否進行皮膚牽引。

1.2.3 牽引方法 將患兒仰臥于床面上，其中一名助手將雙手拇指置于患兒雙側髂前上棘固定骨盆，另一名助手雙手分別握住患兒骨折部位遠近端，主操作者進行骨折整復，調整到最佳位置之后，將新式皮膚牽引帶平鋪貼到患兒肢體的內外兩側，貼好后利用繃帶(普通和彈力)給予包扎固定，手法要輕，從患病肢體的近處向遠處層疊纏繞，并且纏繞后要保證牽引帶發(fā)揮的牽引力可以作用在患肢處，避免皮膚牽引帶脫落。拉滿橡皮條，將自制的牽引架準備好。然后將患病兒童的雙下肢呈垂直角度，懸吊在橡皮條上。牽引帶完成的牽引質量即患病兒童自身的體質量。牽引的高度選擇，以患兒的臀部離開床面一拳頭距離為最佳[6]。（見圖2）如果患兒的骨折端有明顯的成角或移位情況，要立刻采取調整。可以選擇在外層加固合適的壓墊。因為年齡小，牽引之后需定期檢查，可以進行X線片檢查，及時做出調整和應對，以免出現(xiàn)過度牽引的意外情況。

1.3 觀察指標

對患兒進行隨訪觀察有無出現(xiàn)皮膚過敏、肢體血用障礙、關節(jié)活動等。

2 護理措施

2.1 家長健康教育

圖1 新式皮膚牽引帶外觀

圖2 新式皮膚牽引帶懸吊牽引

現(xiàn)代家庭，孩子的安全是一個家庭最重視的，所以這種緊張孩子安全的行為往往加重家長的焦慮。特別是在出現(xiàn)意外時，家長會因為意外情況一時緊張慌亂，極其容易產生恐懼、自己嚇自己，自己怪自己的自責心理。應對這種情況，護士務必給其父母進行心理疏導，打消他們的顧慮[7]。及時且積極的為家長介紹其他相同病例的治療情況，讓患兒家長可以及時的了解病情和治療效果，以免家長過于焦慮和擔心。只有順利穩(wěn)定家長情緒，才可以讓他們更好的配合治療。同時為患兒的飲食做好監(jiān)督，家長應分時段、多頻次給患兒飲水。且飲食多以水果蔬菜、清淡易消化食物為主，盡量少油，更不建議給患兒喂食不易消化食物。否則，因為少食少飲，雖然控制了大小便，但可能出現(xiàn)患兒營養(yǎng)不良，癥狀嚴重，極可能出現(xiàn)尿路感染或便秘等等情況。保暖做到位，避免感冒；注意嬰兒的衣服和被子等，切記不可影響牽引。注意衛(wèi)生，勤擦身，勤換衣物，勤換床單，保持床單和牽引帶的清潔與干燥。

2.2 牽引觀察

牽引中，可能會出現(xiàn)血管或神經壓迫的臨床表現(xiàn)，避免類似情況發(fā)生，應該隨時觀察患兒的雙下肢血液循環(huán)情況，隨時觀察患兒足背動脈的搏動[8]。懸吊的雙下肢為向上牽引，如果出現(xiàn)患兒的小腿牽引膠布、海綿向上移，纏在外面的繃帶和紗布就會一同向上移動。由于移動，原本固定于腘窩處的繃帶或牽引會發(fā)生相反方向的移動易導致卡在腘窩下方的周徑較寬部位，從而導致壓迫腘窩處血管，情況嚴重者小腿會出現(xiàn)缺血性攣縮[9]。為了避免這樣的情況發(fā)生，應時刻注意觀察患兒。如果患兒出現(xiàn)哭鬧不安的反常行為時，不要慌亂，仔細檢查，尤其注意觀察小腿的腫脹、膚溫、膚色等情況是否出現(xiàn)異常，排除血液循環(huán)障礙及有無潛在的骨筋膜室綜合征。檢查骨突部墊的棉花有無移位，腓總神經有無被壓迫，踝趾關節(jié)可否活動正常，牽引松緊度是否適宜。根據患兒塑形能力較強的優(yōu)勢，在治療中維持良好的對線，骨折處的重疊不可超過2 cm，并且要做到嚴格的控制旋轉畸形。需要注意的是旋轉畸形不可矯正，牽引后的24～36 h內拍攝X線片復查，觀察骨折整復情況。情況緊急時需要及時調整牽引重量。骨折端可能會發(fā)生有成角或側方移位，這些屬于常見異常情況。如果觀察發(fā)現(xiàn)有異常，可立即采取手法復位輔助，或者外用夾板來固定或外加夾板固定，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告。

2.3 維持有效牽引

完成患兒股骨干骨折雙下肢懸吊皮牽引術后，會有哭鬧不安的現(xiàn)象，這是正常反應。醫(yī)務人員應該注意調節(jié)幼兒的心理和感受，注意態(tài)度親切，用玩具或者其他分散和吸引患兒的注意力，這樣可以幫助其緩解疼痛，從而減少哭鬧，避免影響牽引的最佳效果，更好的配合。控制牽引的重量，牽引重量即患兒的體質量，以患兒的臀部稍離床面的距離為最佳[10]。為了完成和實現(xiàn)有效牽引，醫(yī)護人員應該隨時觀察患兒的皮膚牽引狀態(tài)，切不可出現(xiàn)牽引處的繃帶、膠布、海綿松動或脫落的現(xiàn)象。

2.4 皮膚牽引后的處理

皮膚牽引2～3周后進行X線片的復查。如果骨折處生長良好，無骨擦感、疼痛感等異常，應去除皮牽引，使用小夾板進行固定，外固定加用單髖人字支具進行加強。再經2～4周的觀察和治療，骨折斷端長出更多的骨痂，患兒的大腿無骨擦感、無壓痛等異常，即可去除夾板和支具。復查X線片，顯示骨折端骨性愈合后，開始慢慢在負重狀態(tài)下自由活動。

3 結果

所有患兒均得到有效隨訪，平均隨訪時間為（9.5±3.4）個月，愈合時間4～8周，平均（6.6±2.3）周，治療期間所有患兒均未出現(xiàn)肢體的血運障礙，雙下肢皮膚過敏、或起水泡等異常癥狀。其中7例患兒出現(xiàn)了患病肢體過度生長，但是程度各不相同，共同點為所有肢體生長過度的長度全部小于1.0 cm。所有骨折肢體下肢力線均正常，未出現(xiàn)嚴重的成角畸形；骨折處的各關節(jié)活動正常，未出現(xiàn)跛行。

4 結論

患兒(≤2周歲)的股骨干骨折，本院的小兒骨科在治療時，采用的是雙下肢垂直懸吊皮牽引的方法。這種偏保守的治療方法對于骨折處短縮和成角畸形，依靠患兒自身體質量進行懸吊牽引來對抗肌肉收縮的牽拉和旋轉應力。如果產生側方移位或旋轉移位，進行外加夾板固定或壓墊在骨折周圍加以壓力[11]。治療過程中，患肢被牽引抬高，使局部軟組織快速消腫，助于骨折端骨痂的快速形成，快速而且有效的促進了骨折愈合。在此之前，皮膚牽引帶使用的是寬膠布，寬膠布不透氣，與皮膚接觸的面積較大，會出現(xiàn)過敏、起水泡等癥狀。甚至還曾出現(xiàn)過大面積撕脫的情況，嚴重的影響了治療的過程，更影響治療效果[12]。因此，本院委托支具公司，改用質地柔軟的醫(yī)用海綿做為襯墊。海綿厚度在1.0 cm，根據下肢生長長度不同、大腿周徑不同，裁制不同規(guī)格的海棉，連同擴張板同時粘貼固定在膠布內側，并根據不同的規(guī)格要求定制成不同的U型皮膚牽引帶。這種保守治療方法，治療過程簡單，并發(fā)癥少，治療后護理方便，效果明顯。