晚期早產兒中小于胎齡兒與適于胎齡兒的臨床特點分析

馮 巍 劉榮添 陳家穎

深圳大學第一附屬醫院 深圳市第二人民醫院兒科，廣東深圳 518035

晚期早產兒是指胎齡34 ～36+6周（孕婦末次月經第239 ～259 天）的早產兒。研究顯示[1]，美國晚期早產兒占全部早產兒的70%，因外觀及體重與足月兒相近，故稱為近足月兒，其近期臨床并發癥及死亡率較足月兒明顯增加[2]，而晚期早產兒中小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的臨床問題及風險更高，因此，臨床上要重視這部分特殊早產兒的管理。目前對晚期早產兒中SGA與適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）發生的圍生期因素及近期臨床并發癥的臨床研究較少，結果也不盡相同。本研究旨在分析晚期早產中SGA 的近期臨床并發癥特點及圍生期因素，為提高晚期早產兒的診治及預防提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2019 年12 月在深圳市第二人民新生兒科重癥監護病房住院的晚期早產兒的臨床資料。納入標準：①胎齡為34 ～36+6周的新生兒；②符合SGA 和AGA 診斷標準；③入院年齡＜48 h。排除標準：①足月兒及胎齡＞37 周或＜34 周；②先天性發育畸形者（包括顱腦畸形、兩性畸形及消化道畸形等）；③大于胎齡兒；④住院時間＜72 h 及住院期間死亡；⑤新生兒及孕婦臨床資料不齊全者。選取489 例患兒，其中男276 例，女213 例。根據出生體重及胎齡的關系分為SGA 組70 例和AGA 組419 例。其中SGA 組男31 例，女39 例，平均胎齡（35.4±1.2）周；平均出生體重（2166.2±464.2）g；平均住院時間（16.1±5.8）d。分娩方式：剖宮產62 例，自然分娩8 例。AGA 組男245 例，女174 例，平均胎齡（35.5±1.5）周；平均出生體重（2495.1±394.5）g；平均住院時間（11.4±4.3）d。分娩方式：剖宮產329 例，自然分娩90 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 ①晚期早產兒：胎齡34 ～36+6周（孕婦末次月經第239 ～259 天）的新生兒；②SGA：出生體重在同胎齡平均出生體重的第10百分位以下的新生兒[3]；③AGA：出生體重在同胎齡平均體重的第10 百分位數至第90 百分位數[4]；④新生兒相關的并發癥，分別參考《實用新生兒學》（5 版）[4]中新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停等的診斷標準；⑤母親孕期相關合并癥，分別參考《婦產科學》（8 版）[5]中有關妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破等診斷標準。

1.2.2 研究方法 對早產兒及孕產婦臨床病歷資料進行回顧性分析，比較兩組早產兒一般資料及臨床并發癥特點，以及發生SGA 圍生期因素進行統計學比較。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒一般資料比較

SGA 組早產兒出生體重更低，住院時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），與AGA 組相比，SGA組剖宮產率更高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在性別構成比例中，SGA 組以女性為主，而AGA組以男性為主，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

2.2 兩組早產兒圍生期情況比較

SGA 組母親妊娠期高血壓、胎兒宮內窘迫、羊水異常（過多/過少）、多胎妊娠的發生率明顯高于AGA 組，差異有統計學意義（P＜0.05），而胎膜早破發生率較AGA 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組母親妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、高齡產婦、體外受精受卵發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組早產兒并發癥發生情況比較

SGA 組早產兒窒息、顱內出血、低血糖癥、紅細胞增多癥及喂養不耐受發生率高于AGA 組，差異有統計學意義（P＜0.05），其中新生兒低血糖癥發生率明顯高于AGA 組；兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、消化道出血、呼吸暫停發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

隨著圍生醫學和新生兒醫療救治水平的快速發展，新生兒救治成功率不斷提高，尤其早產兒的存活率也隨之提高。有研究顯示[1]，早產中有70%是晚期早產兒，因其出生體重接近足月兒，故稱為近足月兒，認為這部分新生兒并發癥發生率較少，在臨床中未得到重視，然而有研究顯示[6]，晚期早產兒因自身和外界原因，臨床并發癥發生率及死亡率明顯高于足月兒。SGA 是由于各種不良因素導致胎兒宮內生長受到限制，各器官發育不均衡，生后出現各種嚴重的并發癥，同時可導致遠期的發育及各種成年后綜合征。有研究顯示[7-8]，SGA 新生兒圍生期發病率及死亡率均高于AGA，是AGA 的8 倍以上，甚至還可出現遠期不良結局。鑒于晚期早產兒中的SGA 早產兒可出現眾多近期臨床并發癥，嚴重者可出現死亡，故臨床醫護人員應當重點關注這部分早產兒。

本研究結果顯示，SGA 早產兒組體重更低，住院時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），提示SGA 早產兒有更多的圍生期危險因素及近期并發癥，導致住院時間長于AGA 早產兒組。SGA 組剖宮產率高于AGA 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），提示分娩方式并非SGA 的高危因素。而在性別構成比上，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），SGA早產兒以女性為主，AGA 早產兒組以男性為主，因此在臨床工作中，應對晚期早產兒中SGA 女性患兒和AGA 的男性患兒加強病情觀察及并發癥的監測，做到對并發癥及病情變化的及時掌握。

影響SGA 發生的因素主要包括母體、胎兒和胎盤。根據導致SGA 發生后果通?？煞譃閮煞N：一種生理性SGA[9]，這部分新生兒一般結局良好，多數與父母親身高、體重、種族等遺傳因素有關；而另一種病理因素導致的SGA，大部分存在宮內生長受限（EUGR），與孕期并發癥密切相關，如妊娠高血壓、胎兒宮內窘迫、胎膜早破等，這部分新生兒在兒童遠期神經發育及成人期代謝綜合征上存在影響[10-11]。本研究結果顯示，晚期早產兒中發生SGA 的圍生期因素包括妊娠期高血壓、胎兒宮內窘迫、羊水異常、多胎妊娠及胎膜早破，與AGA 早產兒比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中妊娠期高血壓是引出SGA 最常見圍生期因素，有研究報道[12-13]，妊娠期高血壓，尤其發生重度子癇前期和子癇均增加了SGA 的發生。研究表明[14]，雙胎妊娠及妊娠期高血壓是發生SGA 最主要的原因。本研究結果顯示，SGA 組早產兒胎膜早破發生率明顯低于AGA 組（P＜0.05），可能與一些有宮內感染的孕產婦并未發生胎膜早破有關，因為胎兒慢性持續的宮內感染也可以導致宮內生長受限[15]。有報道顯示[16]，孕期存在各種病原體的感染，如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、梅毒及支原體等，均與SGA 的發生存在相關性。本研究結果與張翰儒等[17]研究結論基本一致。

表2 兩組早產兒圍生期情況比較[n（%）]

表3 兩組早產兒并發癥發生情況比較[n（%）]

SGA 早產兒因各種不利因素引起身體發育較落后，導致出生后出現各種近期并發癥，嚴重時危及生命，因此，必須熟練掌握SGA 早產兒的并發癥特點，有助于對其并發癥進行診治。本研究結果顯示，SGA 組早產兒中，發生新生兒窒息、喂養不耐受、顱內出血、低血糖及紅細胞增多癥明顯高于AGA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。早產兒喂養問題一直困擾著臨床醫師的營養管理，而SGA 早產兒出現喂養不耐受可能與早產兒吞咽及吸吮不協調，胃腸蠕動較慢，同時消化酶分泌少及活性低的原因，同時早產兒，尤其SGA 早產兒，由于胎齡小，出生體質量低，血糖調節功能越差，糖原儲備不足，機體容易出現代謝紊亂，其中以低血糖最為常見[18]，本研究結果顯示，SGA 早產兒約有27.14%發生低血糖，AGA 早產兒組只有17.42%，提示SGA早產兒更容易發生低血糖癥，有報道[19]提示，血糖＜2.6 mmol/L，持續＞5 d，可導致患兒遠期神經系統及運動發育異常，因此，臨床工作中必須重視SGA 的喂養問題，對于無喂養障礙的患兒盡可能第一時間給予腸內營養，而對于喂養困難的患兒，監測血糖的同時，必須積極的給予部分或全胃腸道外靜脈營養支持[20]。

綜上所述，晚期早產兒中SGA 的發生與圍生期因素密切相關，同時容易出現各種近期并發癥，臨床中應該加強對于高危因素的孕產婦的管理，減少SGA 的發生，同時對于已出生的SGA 早產兒，密切關注并發癥的情況，積極及時的進行診治，降低對新生兒遠期的影響。本研究的不足之處為樣本量相對較小，一些發病率較低或少見的孕產婦高危因素未能納入研究中，希望今后增加樣本量及中心進行更深一步的研究。