加速康復外科策略在胃癌根治術圍手術期中的應用價值

方興中，楊建美，許曉燕，梁海燕

（蘭州市第一人民醫院普外科，甘肅 蘭州 730050）

加速康復外科策略（strategies for accelerated rehabilitation surgery）目的主要為對患者受到手術的應激反應進行有效緩解，促進其有效減輕，從而為患者術后恢復提供良好的前提條件[1，2]。現階段，在直腸癌等手術治療患者的臨床干預中，加速康復外科策略能夠獲取理想的效果，為患者術后康復提供了良好的前提條件，因此在臨床得到了廣泛應用[3]。胃癌根治術是臨床治療胃癌過程中通常采用的手術術式，其雖然具有令人滿意的臨床療效，但是要想使患者圍手術期康復得到切實有效的保證，還應該對患者進行科學合理的干預[4]。本研究探討了胃癌根治術圍手術期中加速康復外科策略的應用價值，旨在有效改善患者預后，提升患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年8 月～2019 年8月蘭州市第一人民醫院普外科胃癌根治術患者60例，按照干預方法分為觀察組與對照組，每組30 例。觀察組男性21 例，女性9 例，年齡44～80 歲，平均年齡（59.31±9.84）歲；體質量44～82 kg，平均體質量（62.35±10.26）kg；腫瘤直徑1～7 cm，平均腫瘤直徑（4.22±1.03）cm。在腫瘤分期方面，1 例為ⅡA 期，3例為ⅡB 期，13 例為ⅢA 期，11 例為ⅢB 期，2 例為ⅢC 期。對照組男性20 例，女性10 例，年齡30～80歲，平均年齡（60.37±10.48）歲；體質量30～82 kg，平均體質量（63.11±10.52）kg；腫瘤直徑2～7 cm，平均腫瘤直徑（4.69±1.20）cm。在腫瘤分期方面，2 例為ⅡA 期，2 例為ⅡB 期，13 例為ⅢA 期，12 例為ⅢB 期，1 例為ⅢC 期。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均經胃鏡病理檢查確診為胃腺癌；②均符合胃腺癌的診斷標準[5]；③均接受胃癌根治術治療。排除標準：①有其他惡性腫瘤；②有心腦血管疾病；③伴嚴重肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術前對患者進行常規宣教，術前6、10 h 分別督促患者禁飲、禁食，術前晚上、手術當天清晨分別讓患者灌腸1 次。術中將胃管常規放置其中，拔除指征為肛門排氣。常規為患者保溫，將兩根腹腔引流管常規放置其中，拔除時間為術后7～9 d。為患者常規鎮痛，應用靜脈自控室鎮痛泵，必要的情況下應用鎮痛藥物。放置導尿管，拔除時間為術后2 d。對患者進行鼓勵，使其早期下床活動，依據自身主觀意愿決定活動時間、頻率等。進食水前保證肛門排氣，從流質食物、半流質食物向正常飲食逐漸過渡。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上加用加速康復外科策略：①術前：協助患者完成各項檢測，評估患者生活質量、情緒等；康復科醫生指導患者進行康復鍛煉；心理科醫師負責評估患者心理狀態，并給予相應的心理調節與情緒疏導。腫瘤科醫生為患者提供健康教育、疾病知識講解、并發癥干預等，向患者說明手術流程及相關注意事項。麻醉科室以及手術室等科室做好搶救準備，血庫緊急備血、血漿，確保術中供血。依據以往經驗，術前10 h 讓患者飲用1000 ml 10%葡萄糖注射液，術前2 h 讓患者飲用500 ml 10%葡萄糖注射液。②術中：麻醉科醫師做好氣管插管準備，配合ICU 醫師進行中心靜脈穿刺置管術。術中嚴密監測患者生命體征，干預人員協助患者擺放體位，配合醫師給藥，確保手術順利進行。依據患者情況放置胃管，通常情況下，如果患者放置胃管，則在術后1 d 拔除。術中放置腹腔引流管，依據患者病情，拔除時間為術后4～6 h。術中為患者常規保溫的同時應用保溫毯。采用多模式鎮痛，讓患者口服非甾體類抗炎藥，讓其應用靜脈自控式鎮痛泵，將羅哌卡因局麻藥注射到其手術切口，減少阿片類止痛藥。③術后：導尿管拔除時間為術后1 d 內。術后不常規放置腹腔引流管；術后多模式鎮痛讓患者術后基本無痛；術后清醒即可飲水；術后第3～4 d 即達到出院標準。將早期下床活動方案制定給患者，術后待患者清醒后讓其咀嚼口香糖，早期幫助其取半臥位，同時幫助患者翻身，術后6、18～24、24、24～36、48 h 分別督促患者少量飲水、幫助患者床邊站立與行走、進食少量流質食物并逐漸加量、室內活動、室外走廊行走，督促患者自行洗漱，逐漸延長活動量與活動時間，最好不勞累。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的術后相關指標（胃管放置時間、排氣時間、進流食時間、活動時間、住院時間）、術后并發癥發生情況、圍手術期滿意度、血流動力學變化[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]及血清應激指標水平[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（AE）、皮質醇（Cor）]。

1.5 評價標準

1.5.1 圍手術期干預滿意度 采用自制調查問卷，共25 題，每題分很滿意、較滿意、一般、不滿意4 項，每題0～4 分，總分0～100 分，0～59 分表示不滿意，60～79分表示一般，80～89 分表示較滿意，90～100 分表示很滿意。滿意度=（很滿意+較滿意）/總例數×100%。

1.5.2 血流動力學 麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、成功插管即刻（T2）、成功插管后（T3）分別對兩組患者的HR、SBP、DBP 等血流動力學指標進行監測。

1.5.3 血清應激指標 手術前后分別采集兩組患者的3 ml 外周靜脈血，離心取上清，在EP 管中放置，保存在-80 ℃的溫度下待檢。采用全自動生化檢測儀（美國BioRad，450 型），運用酶聯免疫吸附法（ELISA）對兩組患者的血清NE、AE、Cor 水平進行測定，正常值分別為615～3240 pmol/L、＜480 pmol/L、80～550 nmol/L。

1.6 統計學分析 采用SPSS 21.0 分析數據，計量資料用（）表示，組間比較用t檢驗，單向有序等級資料應用秩和檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后相關指標比較 觀察組胃管放置時間、排氣時間、進流食時間、首次活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術后相關指標比較（，d）

表1 兩組術后相關指標比較（，d）

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組圍手術期滿意度比較 觀察組圍手術期滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組不同時間點血流動力學變化情況比較 T2時兩組HR、SBP、DBP 高于T1時，T2時觀察組HR、SBP、DBP 低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），T0、T1、T3時兩組HR、SBP、DBP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組手術前后血清應激指標水平變化情況比較手術前，兩組血清NE、AE、Cor 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），手術后，兩組患者血清NE、AE、Cor 水平均低于手術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組圍手術期滿意度比較[n（%）]

表4 兩組不同時間點血流動力學變化情況比較（）

表4 兩組不同時間點血流動力學變化情況比較（）

表5 兩組手術前后血清應激指標水平變化情況比較（）

表5 兩組手術前后血清應激指標水平變化情況比較（）

3 討論

腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振等是胃癌的主要臨床表現，如果沒有得到及時有效的治療，就可能有癌腫穿孔等嚴重并發癥發生[6]。現階段，胃癌根治術是臨床治療胃癌過程中通常采用的治療方案，而搭配科學有效的干預能夠使患者早日康復得到有效保證。加速康復外科策略能夠將協調結果產生出來，其組合了患者精神和體質準備、將治療對患者產生的應激反應減輕、將神經傳導應激反應信號阻斷等一系列科學有效的干預措施，內容包括術前宣教、心理干預、不將胃腸減壓管放置其中、術后早期進食、健康指導、早期康復訓練等，其中健康宣教能夠使患者對手術治療的意義、目的有一個更為清晰的了解，心理干預能夠對患者的焦慮、恐慌等不良情緒進行有效緩解，術前準備能夠使患者手術順利進行得到有效保證，早期進食、術后訓練能夠有效提升患者的耐受力，術后早期活動能夠有效恢復患者胃腸道功能，為患者術后康復提供更為有利的條件[7]。快速康復外科策略要求臨床干預人員將以患者為中心的干預理念樹立起來，在日常干預工作中更加積極主動參與，對患者康復受到自身工作的影響有一個更為清晰的認識，將自身價值體現出來[8]。

有研究表明[9]，和常規干預相比，加速康復外科策略更能有效提升胃癌根治術患者術后體質量，縮短患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、住院時間，減少患者術后并發癥的發生。以此認為在胃癌根治術患者的干預中，加速康復外科策略能夠在極大程度上促進患者術后康復速度的提升。相關醫學研究表明[10]，快速康復外科策略能夠在極大程度上促進胃癌根治術患者治療效果的提升，對患者術后恢復進行改善，促進患者術后體質量下降量的減少、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、住院時間的縮短及并發癥發生的減少[11]。加速康復外科強調在圍術期給予患者心理、生理以及社會等多方面干預，減少手術應激，加快患者康復進程，如術前心理疏導、短效麻醉藥物的應用、保溫處理等，這些措施都能夠在一定程度上減少皮質醇、兒茶酚的釋放，降低應激反應[12，13]。術后早期指導患者飲水能夠加快腸蠕動，促進胃腸激素分泌，有利于胃腸道功能恢復[14]。加速康復外科以病人為中心，由外科、麻醉、干預、營養、理療等諸多學科的參與，完成手術前、手術中、手術后諸多流程的優化，以微創手術為主導，減少并發癥，減少治療費用，縮短住院時間，提高了患者滿意度[15]。本研究結果表明，觀察組患者的胃管放置時間、排氣時間、進流食時間、活動時間、住院時間均短于對照組。在術后并發癥發生率方面，觀察組為6.67%，對照組為26.67%，觀察組低于對照組。在圍手術期滿意度方面，觀察組為96.67%，對照組為76.67%，觀察組高于對照組。兩組患者T2時的HR、SBP、DBP 均高于T1時；T2時觀察組患者的HR、SBP、DBP 均低于對照組，但T0、T1、T3時兩組患者的HR、SBP、DBP 比較，差異無統計學意義。和手術前相比，兩組患者手術后的血清NE、AE、Cor 水平均降低，觀察組患者的降低幅度均低于對照組，和上述研究結果一致。

綜上所述，胃癌根治術圍手術期中加速康復外科策略的應用價值較常規基礎干預高，更能有效縮短患者的胃管放置時間、排期時間、進流食時間以及活動時間、住院時間，減少患者術后并發癥的發生，提升患者圍手術期滿意度，減輕患者應激反應，使患者保持平穩的生命體征。