系統(tǒng)性淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的意義及安全性

張洪艷

摘要：目的：探討系統(tǒng)性淋巴結清掃術對子宮內膜癌患者預后的影響及安全性。方法：回顧性分析2012年1月～2017年3月本院收治的54例子宮內膜癌患者臨床資料。根據(jù)手術范圍的不同分為A組（30例）和B組（24例），A組為行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，B組為行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術。治療結束后比較兩組患者的預后及術后并發(fā)癥情況。結果：A組2年復發(fā)轉移率為40%，B組2年復發(fā)轉移率為12.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B組2年生存率分別為70.0%和91.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組與A組比較，不全性腸梗阻的發(fā)生率明顯增加（P<0.05），但術后體溫恢復時間及下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、輸尿管尿瘺的發(fā)生率均無顯著差異（均P>0.05）。結論：系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃可以提高子宮內膜癌患者的生存率并改善預后，術后并發(fā)癥的發(fā)生率有所增加，但仍在可控范圍之內。

關鍵詞：子宮內膜癌;系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術

子宮內膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率明顯上升。目前，子宮內膜癌的治療仍以手術治療為主，輔以放化療治療。較多研究認為，淋巴結轉移是影響子宮內膜癌預后的重要因素，因此2016年FIGO修改了子宮內膜癌的手術―病理分期，根據(jù)有無腹主動脈旁淋巴結轉移，將之前的Ⅲc期進一步分為Ⅲc1期和Ⅲc2期，NC-CN子宮內膜癌治療指南也在2011年開始建議每例子宮內膜癌患者均應行系統(tǒng)性盆腔﹑腹主動脈旁淋巴結清掃，以便準確分期及指導術后輔助治療。但是系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃的必要性，尤其是腹主動脈旁淋巴結清掃的治療價值目前仍然存在爭議[1～2]。至今，國內外仍有一些醫(yī)療中心僅為部分高危患者行腹主動脈旁淋巴結清掃。本研究通過分析在本院行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術的30例患者與行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術的24例患者臨床資料，了解系統(tǒng)性淋巴結清掃術對子宮內膜癌患者的預后影響及術后并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年3月本院收治的子宮內膜癌患者54例，所有患者均經病理學明確診斷，但排除子宮肉瘤，Karnofsky功能狀態(tài)評分標準（KPS）評分>70分;其中病理類型包括子宮內膜樣腺癌41例，非子宮內膜樣腺癌13例;年齡34～72歲，平均56歲;按2016年FIGO分期，Ⅰ期39例，Ⅱ期4例，Ⅲ期11例。所有患者的臨床隨訪資料均完整。將上述患者分為A組（30例）行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術;B組（24例）行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組30例行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術。B組24例行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術。盆腔淋巴結清掃術范圍：上界為骼總動脈分叉處上方2cm，下界為旋骼靜脈，外側界為腰大肌，內側界為閉鎖臍，閉孔區(qū)淋巴結清掃以閉孔神經為界;腹主動脈旁淋巴結清掃術范圍：上界至腸系膜下動脈水平，切除下腔靜脈右側﹑腹主動脈左側以及動靜脈之間的淋巴脂肪組織，若術中探查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結腫大，清掃范圍向上延伸至腎靜脈水平。

所有患者治療后均定期隨訪，術后1年內每3個月復查1次，1～5年每半年復查1次，5年后每年復查1次。隨訪內容包括婦科檢查、宮頸涂片、血常規(guī)、肝腎功能、胸片、腹盆腔增強CT或MRI及超聲等檢查。末次隨訪時間為2019年3月30日，無失訪。本院從2015年逐步開展子宮內膜癌系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術，患者最短的隨訪時間為2年。為方便比較，本研究僅分析2年的復發(fā)轉移率及生存率情況。

1.3 觀察指標

對比兩組的復發(fā)轉移率及生存率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組復發(fā)轉移率及生存率比較

B組2年復發(fā)轉移率為12.50明顯低于A組40.00%，B組2年生存率為91.67%明顯高于A組70.00%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

子宮內膜癌術后的主要并發(fā)癥為術后體溫恢復至正常的時間長、下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、不全性腸梗阻、輸尿管尿瘺。A組30例患者無1例發(fā)生不全性腸梗阻，而B組24例患者發(fā)生不全性腸梗阻的比例為16.7%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034），其余各項均無顯著差異（P>0.05）。見表2。4例發(fā)生不全性腸梗阻的患者經過胃腸減壓及對癥治療后均在1周內緩解，沒有因為腸梗阻而影響后續(xù)治療。

3討論

從1988年FIGO采用手術-病理分期開始，系統(tǒng)性淋巴結清掃術，尤其是腹主動脈旁淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的價值存在較大爭議。日本醫(yī)療機構進行腹主動脈旁淋巴結清掃術的患者比例為73.3%[3]。在北美僅54.2%的醫(yī)療機構對子宮內膜癌患者進行系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術[4]，西歐更低僅24.4%的醫(yī)療機構對子宮內膜癌患者行系統(tǒng)淋巴結切除[5]。傳統(tǒng)式頸淋巴結根治術，遵循Crile的原則，切除的范圍由下而上由淺至深，切除包括胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈（行雙側頸根治術者可保留一側）、頸外靜脈，肩胛舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌，頜下腺，腮腺下極，以及自斜方肌前緣至頸前正中線，下頜骨下緣至鎖骨上緣、頸闊肌深面至椎前筋膜淺層，清除這一范圍內的全部淋巴結、淋巴管、筋膜、脂肪組織，蜂窩組織，舌下神經降支、頸淺神經分支等。甲狀腺癌、咽喉癌有氣管周圍淋巴結轉移，應清掃氣管食管溝。因甲狀腺癌頸淋巴結轉移多不累及頜下及頦下三角部位，所以一般不清除頜下及頦下的三角。

傳統(tǒng)式頸根治術保留頸闊肌、頸總動脈及頸內、外動脈，迷走神經、膈神經、舌神經、舌下神經等。改良型頸淋巴結根治術的特點是保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌和副神經，或僅切除頸內靜脈而保留胸鎖乳突肌和副神經。術后患者頸部和肩部的外形、功能均較傳統(tǒng)式手術為好。近年來，各地區(qū)的系統(tǒng)性淋巴結清掃術比例逐年增加，目前認為系統(tǒng)性淋巴結清掃術是子宮內膜癌準確手術分期的唯一可靠方法。子宮內膜癌淋巴結轉移方式主要是向盆腔淋巴結轉移，但也可以由骨盆漏斗韌帶直接向腹主動脈旁淋巴結轉移，顯然對子宮內膜癌患者僅行盆腔淋巴結清掃是不夠的，并且依據(jù)盆腔淋巴結轉移與否，來決定是否進行腹主動脈旁淋巴結清掃術也是有局限性的，必須注意到10%～36.4%的腹主動脈旁淋巴結轉移患者是沒有盆腔淋巴結轉移的。因此，子宮內膜癌患者的盆腔和腹主動脈旁淋巴結應視為原發(fā)區(qū)域淋巴結同等處理。Boran等[8]回顧性研究了700例子宮內膜癌患者轉移性淋巴掃的患者和單純行盆腔淋巴結清掃的患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，平均手術時間分別為220 min和204 min，平均住院時間分別為8 d和5 d，平均出血量分別為500 mL和300 mL，輸血率分別為23%和5%，雖然均顯示具有明顯差異，但對患者機體損害有限。Konno等也對行系統(tǒng)性淋巴結清掃和單純行盆腔淋巴結清掃的并發(fā)癥情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)在盆腔淋巴囊腫、靜脈血栓、術中臟器損傷及二次手術風險方面無明顯差異，系統(tǒng)組僅增加了輕、中度腸梗阻風險，在重度腸梗阻的發(fā)生率方面也無顯著差異。這些研究均提示系統(tǒng)性淋巴結清掃是安全可行的。

參考文獻

[1]邵佳，何愛琴，陳曾燕.系統(tǒng)性淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的意義及安全性[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014（17）：91-93，99.

[2]宋波.系統(tǒng)性淋巴結清掃術治療子宮內膜癌的療效及安全性評價[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（35）：136-137.

[3]鄢瀟.腹主動脈旁淋巴結清掃在早期子宮內膜癌治療中的價值及安全性分析[D].新疆：新疆醫(yī)科大學，2016.

[4]李美意.淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的預后影響與循證醫(yī)學研究[D].廣西：廣西醫(yī)科大學，2015.

[5]李狀.子宮內膜癌淋巴結轉移的診斷與處理[D].廣西：廣西醫(yī)科大學，2019.