玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合復合式小梁切除對晚期新生血管性青光眼患者眼壓控制的影響觀察

王亞飛 趙星星 李 杰

（河南省濮陽市油田總醫院眼科，河南濮陽457001）

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼，有研究顯示其致盲率高達92.4%[1]，有研究表明新生血管的形成與血管內皮生長因子存在直接關聯[2]，因此有學者認為患眼玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子藥物能產生更好的清除新生血管效果[3]。雷珠單抗為抗血管內皮生長因子藥物，復合式小梁切除術可建立新的房水通道，本文旨在探討玻璃體腔內注射雷珠單抗與復合式小梁切除術聯合治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017 年1 月至2020 年2 月本院診斷為晚期新生血管性青光眼患者為研究對象，對其臨床資料進行整合分析，以治療方式差異分為觀察組（38 例，40 眼）和對照組（29 例，30 眼）。觀察組中男性21 例（23 眼），女性17 例（17 眼）；年齡18～68 歲，平均（50.09±4.02）歲；病因分型中，眼外傷2 例、糖尿病視網膜病變20 例、視網膜靜脈周圍炎8 例、視網膜靜脈阻塞8 例。對照組中男性18例（18 眼），女性11 例（12 眼），年齡17～69（50.67±3.65）歲；其中眼外傷1 例、糖尿病視網膜病變16例、視網膜靜脈周圍炎5 例、視網膜靜脈阻塞7 例。兩組基礎資料具有同質性，可用于研究。

1.2 方法：67 例患者（70 眼）均接受全視網膜光凝術治療，微脈沖激光儀光斑直徑150～3000um，單次曝光時間0.3～0.5s，激光能量150～300mW，點數300～400 點。對照組29 例患者（30 眼）接受全視網膜光凝術后7d 進行透鞏膜睫狀體光凝術，半導體激光儀能量選擇2000W，眼壓超過40mmHg 的患者光凝40～50 點，眼壓小于40mmHg 者，光凝30～40點。觀察組38 例患者（40 眼）按要求先后進行玻璃體腔內注射雷珠單抗及復合式小梁切除術，無菌操作下行玻璃體注射，麻醉后抽取0.05mL 雷珠單抗，于患者顳下方后3.5～4.0mm 睫狀體平坦部以垂直角度進針，確認針頭在玻璃體腔后注射，退出注射器后稍按壓，并于局部涂紅霉素軟膏，術眼包扎4h后繼續抗炎治療；評估角膜水腫情況、眼壓變化情況及虹膜新生血管消退情況，分次進行全視網膜光凝術，術后進行復合式小梁切除術。所有患者均接受為期6 個月隨訪，并能遵醫用藥與健康用眼。

1.3 觀察指標：應用非接觸式眼壓計測量手術前、手術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月時眼壓，并進行對比；于術后2d、4d、7d 及1 個月分別記錄兩組患者常規裂隙燈檢查虹膜新生血管結果，并對比虹膜新生血管消退率；比較6 個月裂隙燈復查時虹膜新生血管復發率；統計并比較兩組治療中發生的并發癥。

1.4 統計學分析：運用SPSS 22.0 軟件處理數據，治療前后眼壓變化采用重復測量數據方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t檢驗；虹膜新生血管消退情況、復發情況及并發癥用百分比表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預治療前后眼壓的比較：兩組患者經手術治療后眼壓較治療前有明顯降低（P＜0.05）。兩組治療前及治療后1 周時眼壓基本相當（P＞0.05）；觀察組治療后1 個月、3 個月及6 個月時復查眼壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療前后眼壓比較 （±s）

表1 兩組治療前后眼壓比較 （±s）

組別 眼數 治療前 治療后1 周 1 個月 3 個月 6 個月觀察組 40 65.53±6.21 13.26±2.13 14.56±3.82 15.26±3.13 16.11±3.45對照組 30 66.00±5.78 14.22±3.01 19.01±3.21 23.55±5.24 27.21±4.28 t 值 - 0.323 1.563 5.157 8.245 12.012 P 值 - 0.748 0.123 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組虹膜新生血管情況、復發情況比較：觀察組所有患者虹膜新生血管在術后7d 內全部消失，對照組術后7d 內仍有4 例患者虹膜新生血管部分消失，于術后1 個月內消退，兩組虹膜新生血管消退情況比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月時，觀察組復發率明顯低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組虹膜新生血管消退情況及復發情況比較

2.3 兩組并發癥比較：兩組均未發生視網膜脫落等嚴重并發癥，并發癥均以前房積血、淺前房為主，并發癥發生情況無統計學差異（χ2值＝0.607，P 值=0.738），詳見表3。

表3 兩組并發癥比較

3 討論

全視網膜光凝術雖能一定程度上解決虹膜、前房角的新生血管，但一方面該手術有局限性，另一方面術后虹膜前粘連并未完全解決、高眼壓得不到完全緩解，需建立新的房水流通通道或減少房水生成，因此在全視網膜光凝術后1 周，對照組進行了透鞏膜睫狀體光凝術治療，利用激光產生的熱凝固效應破壞睫狀體上皮及組織上的毛細血管，減少房水分泌，進而降低眼壓，緩解患者癥狀，對照組術后眼壓有了顯著降低，86.67%的虹膜新生血管在術后7d 內完全消退，4 例未完全消退者在術后1 個月內消退，表明全視網膜光凝術+透鞏膜睫狀體光凝術的可行性。但與觀察組相比，后者虹膜新生血管在術后7d 內全部消退，消退率100.00%，且在術后1、3、6 個月眼壓均顯著低于對照組。新生血管的形成與血管內皮生長因子有密切關系，因此近年來抑制血管內皮生長因子的藥物逐漸應用于臨床，有動物研究證明[4]，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子藥物能快速的消退新生血管，藥物代謝后新生血管仍可復發，但為后期治療提供了窗口期，雷珠單抗是玻璃體腔內注射法中的一種藥物，專用于眼科新生血管性疾病的治療，對人血管內皮生長因子A 有靶向作用，能高效抑制血管內皮生長因子A 與其受體結合，阻礙血管內皮細胞的增殖及新生血管的形成，減少血管滲漏、減輕眼內水腫，觀察組應用雷珠單抗注射進一步消除虹膜上的現有新生血管，阻止虹膜新生血管進展為新生血管性青光眼，為后續治療創造更為有利的條件；晚期新生血管性青光眼患者的鞏膜損傷更為明顯，新生血管可分布于小梁網、房角等位置，阻礙了房水流通，復合式小梁切除術建立了新的房水引流通路，鞏膜板層對引流口進行覆蓋，限制房水的流出量，維持穩定的眼壓。

在并發癥的統計中，觀察組出現3 例淺前房，與復合式小梁切除術后早期濾過較強有關，在加壓包扎及應用擴瞳藥物后明顯好轉。2 例前房積血患者出現相對較高的眼壓，積血5d 后完全吸收，在積血吸收后眼壓下降。

綜上所述，對于晚期新生血管性青光眼患者采用玻璃體腔內注射雷珠單抗并聯合復合式小梁切除術治療可有效消除新生血管、降低血管內皮生長因子水平，達到降低眼壓的目的，對眼壓的持續控制有積極作用，可用于臨床推廣。