不同入路方式下鋼板內固定治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的效果觀察

沈偉輝 蒲鵬吉 鐘旭平 黃曉武

（韶關市第三人民醫院骨科，廣東韶關512122）

跟骨骨折是骨折中常見的類型，可由高空墜落、猛烈撞擊等因素導致，且多數為關節內骨折，容易導致畸形、關節炎、致殘等不良后果，嚴重影響了患者的生活質量。目前，手術是跟骨骨折的常用治療手段，能夠達到重建骨折部位形態、關節面復位的目的，防止產生跟骨畸形、創傷性關節炎等[1]。臨床上對改進和完善手術方式的思考從未停止，力求達到重建和復位的同時，也最大限度保護軟組織的效果[2]。有研究表明，經外側擴大“L”形入路方式下鋼板內固定手術能取得好的臨床療效，但其容易產生術后感染等并發癥，且恢復周期長[3]。而經跗骨竇入路方式下鋼板內固定手術能夠減小創傷，從而降低并發癥風險，促進恢復。因此，本研究探討不同入路方式下鋼板內固定治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從我院2015 年1 月至2020 年1月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折且接受鋼板內固定治療的患者65 例。按照手術入路方式不同將患者分為觀察組34 例與對照組31 例。觀察組行跗骨竇入路方式手術，其中男16 例，女18 例，交通傷14 例，墜落傷20 例，SandersⅡ型19 例，SandersⅢ型15 例，平均年齡（39.97±3.61）歲；對照組行外側擴大“L”形入路方式手術，其中男17 例，女14 例，交通傷12 例，墜落傷19 例，SandersⅡ型18 例，SandersⅢ型13 例，平均年齡（40.23±3.84）歲。兩組患者的一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：患者行硬膜外麻醉，采用健側臥位，兩組采用不同的入路方式進行鋼板內固定手術治療。觀察組用跗骨竇入路方式進行鋼板內固定手術，具體方法為：患者行椎管內麻醉，在跗骨竇間隙有限切開，切口長度越3～4cm，若需要處理周圍跟骰關節，則適當延長切口長度。逐層分離至距下關節后關節面清晰暴露，顯露骨折區域，用斯氏針牽引復位，并用克氏針臨時固定復位的骨塊，并糾正跟骨內翻畸形，恢復跟骨寬度和高度，接著復位距下關節后關節面，檢查復位成功后，置入跟骨固定鋼板，擰入固定螺釘，接著放置引流管，最后逐層縫合，加壓包扎。對照組用“L”形入路法進行鋼板內固定手術，具體方法為：在跟骨外側作“L”形切口，從外踝后方向下切至足底與足背相交處時，切口拐彎至第五跖骨基底表面，全層切開剝離皮瓣以及周圍軟組織，跟骨外側部位顯露，掀開外側壁骨塊，撬撥復位或與觀察組同樣的復位方式復位。接著置入固定鋼板，放置引流管，最后與觀察組同樣的方式縫合并加壓包扎。兩組均于術中采用“C”型臂X 光機透視確認復位操作是否到位。

1.3 觀察指標：①手術情況：收集兩組患者的手術時間、術中出血量和術后引流量；②手術前后解剖學情況：對比兩組患者手術前及手術后3 個月跟骨結節關節角（Bohler 角）、跟骨交叉角（Gissane 角）大小。Bohler 角正常值27°～33°，Gissane 角正常值100°～145°；③術后評價指標：對比兩組患者術后3個月視覺模擬疼痛評分量表（VAS）[4]、踝-后足評分量表（AOFAS）[5]、足部評分系統（Maryland）[6]；④并發癥情況：在術后6 個月內，對患者進行門診或電話隨訪，比較兩組患者的并發癥情況。

1.4 統計學處理：運用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采取t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比：觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著小于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組手術情況對比 （±s）

表1 兩組手術情況對比 （±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）觀察組 34 72.56±12.21 66.98±11.39 50.21±12.97對照組 31 89.64±13.26 80.02±13.57 92.47±11.93 t 值 5.407 4.209 13.630 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組手術前后解剖學情況對比：兩組術前解剖學指標大小對比無統計學差異（P＞0.05）。術后，觀察組和對照組的Bohler 角、Gissane 角均大于術前（P＜0.05），兩組對比無統計學差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 術前、術后兩組患者的解剖學情況對比 （±s）

表2 術前、術后兩組患者的解剖學情況對比 （±s）

注：對比組內術前，*P＜0.05

組別 Bohler 角 Gissane 角術前 術后 術前 術后觀察組 15.13±3.13 32.99±2.69* 98.97±2.16 126.68±6.02*對照組 15.27±2.97 31.86±2.47* 99.12±2.67 124.39±5.66*t 值 0.185 1.759 0.250 1.576 P 值 0.854 0.084 0.803 0.120

2.3 兩組患者術后評價比較：觀察組的VAS 評分較對照組低（P＜0.05），AOFAS 評分、Maryland 評分較對照組高（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后評價比較 （±s）

表3 兩組患者術后評價比較 （±s）

組別 n VAS 評分 AOFAS 評分 Maryland 評分觀察組 34 2.98±0.86 93.64±6.68 81.54±10.12對照組 31 4.26±0.96 82.56±7.21 68.43±9.37 t 值 5.670 6.431 5.403 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發癥情況比較；觀察組出現并發癥2例，1 例為足部僵硬，1 例為傷口淺表感染，經對癥治療均好轉；對照組出現并發癥8 例，2 例為傷口深處感染，2 例為腓腸神經損害，4 例為足部僵硬，經對癥治療均好轉。觀察組并發癥發生率為5.88%，顯著低于對照組的25.81%（P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折的Sanders 分型是在影像學技術的基礎上，根據CT 上冠狀位圖像判斷跟骨后關節面的創傷程度，進行分類，從輕到重依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Sanders 分型給臨床上治療方案的選擇以及療效的判斷提供了依據[7]。目前臨床上常采用鋼板內固定手術來完成跟骨形態的重建和關節面的復位。隨著手術治療技術的發展，許多手術開始時的微創入路方式被提出[8]，本研究結果顯示，觀察組和對照組的Bohler 角、Gissane 角均大于術前，然而兩組間數據對比無統計學差異，說明經外側擴大“L”型入路方式以及經跗骨竇入路方式均能獲得好的療效。與張道鑫等[9]研究結果一致。其原因是鋼板內固定手術能夠暴露骨折部位，直接固定損傷部位，方便復位，且術中盡量避免傷及軟組織，從而恢復Bohler 角、Gissane 角，復位關節面。而觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量以及VAS 評分均顯著小于對照組，說明觀察組的手術情況優于對照組，前者的手術痛苦更低。

觀察組的AOFAS 評分、Maryland 評分較對照組高，且并發癥發生率較對照組低。說明在經跗骨竇入路方式行鋼板內固定手術下，患者的恢復效果更好。且此方案安全性更高。其原因是此方案切口小，且操作范圍小，避免過多剝離軟組織，能夠更好地保護周圍軟組織血供，降低切口感染，邊緣皮膚壞死等并發癥產生，且彌補了經外側擴大“L”型入路方式中關節面暴露不足的缺陷，降低了關節面復位難度，促進了患者術后的恢復。

綜上所述，在跗骨竇入路與經外側“L”型入路方式下行鋼板內固定手術對SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折均有好的療效，但前者入路方式更佳，更利于患者術后康復，且安全性更高。