關節鏡下治療腘窩囊腫比較傳統手術的優勢

古治中 伏勝雪 鄒而標

（惠州華康醫院關節創傷科，廣東惠州516000）

腘窩囊腫通常由無菌滑囊炎癥膨脹引起，是腘窩內滑液囊腫的總稱，該病在臨床較為常見，發生后以膝關節疼痛、腫脹、活動障礙等癥狀為主要表現，對患者生活質量造成嚴重影響。目前針對腘窩囊腫的治療以手術為主，通過手術能夠有效重建滑囊和關節腔之間的雙向流通，促進膝關節功能改善，不過傳統開放手術具有創傷大、術后疼痛明顯、恢復慢等缺點[1]。近年來微創內鏡技術的應用使腘窩囊腫的治療取得較大進展，為進一步分析關節鏡手術的應用價值，本研究將之與傳統手術治療腘窩囊腫進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的腘窩囊腫患者72 例進行觀察，以抽簽法隨機均分為兩組，對照組和觀察組各36 例。對照組男性19 例，女性17 例，年齡24～69 歲，平均（49.38±7.94）歲；左膝病變20 例，右膝病變16 例；Rauschning-Lindgren 分級II 級14 例，III 級22 例。觀察組男性21 例，女性15 例，年齡22～70 歲，平均（50.06±8.43）歲；左膝病變18 例，右膝病變18 例；Rauschning-Lindgren 分級II 級15 例，III 級21 例。兩組性別、年齡等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），存在可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法：對照組采用傳統開放手術治療：患者俯臥位下常規消毒鋪巾，于腘窩處作S 形切口，將皮膚、皮下組織及深筋膜逐層切開，使囊腫充分顯露，然后將囊腫壁、周圍組織鈍性分離，對囊腫蒂部進行探查，取血管鉗鉗夾蒂部并使用電刀將囊腫完整切除，再縫合殘端，結扎，將交通孔封閉，最后進行徹底沖洗、止血，將術口縫合，以彈性繃帶加壓包扎。觀察組采用關節鏡手術治療：患者平臥位下常規消毒鋪巾，常規建立內、外側入路，將關節鏡系統置入，對膝關節結構進行探查。通過前外側入路經過股骨髁間窩，從內側半月板后角、股骨內側髁和后交叉韌帶之間的間隙進入后內側間室，在光源定位下建立后內側觀察入路。然后通過后內側觀察入路將刨刀置入，對關節囊皺襞進行清理，使腓腸肌內側頭與半膜肌間空隙充分顯露。經后側入路于膝關節后內側室置入交通棒，通過交通孔進入腘窩囊腫內，再將鏡頭置入，直視下建立后側操作入路，通過該入路徹底刨除腘窩囊腫的囊壁。最后將等離子消融刀頭置入，電凝止血出血點，對關節腔徹底沖洗、清理后將術口縫合，以彈性繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標：①于術后3d 采用酶聯免疫吸附法對兩組患者前列腺素（PGI2）、糖皮質激素（Cor）、神經肽Y（NPY）及P 物質（SP）等血清創傷應激指標進行檢測觀察；②分別在術前、術后7d 采用Lysholm 膝關節功能評價量表評價兩組患者膝關節功能變化，該量表包括穩定度、閉鎖感、疼痛等五個維度，滿分100 分，得分越高說明膝關節功能越好；③觀察評估兩組手術治療效果。

1.4 療效判定標準：療效采用Rauschning-Lindgren 分級進行判定：靜息狀態下有疼痛、腫脹癥狀或關節活動受限≥20°為III 級；正常活動后有疼痛、腫脹癥狀且關節活動受限＜20°為II 級；存在輕度腫脹癥狀，劇烈活動之后腘窩有緊束感，伴輕度活動受限，為I 級；無疼痛、腫脹或活動受限為0級。分級0～I 級判定為有效。

1.5 統計學方法：運用SPSS19.0 分析數據，計數資料行χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，以（±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創傷應激反應：觀察組術后3dPGI2、Cor、NPY 及SP 指標水平均顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組術后3d 應激反應指標對比 （±s）

表1 兩組術后3d 應激反應指標對比 （±s）

組別 n PGI2（pg/L） Cor（mmol/L） NPY（pg/L） SP（μg/mL）觀察組36 151.46±18.73 138.52±14.97 153.79±16.82 7.26±0.94對照組36 209.85±26.49 195.63±22.84 221.47±25.38 10.98±1.59 t 值 - 10.799 12.548 13.337 12.084 P 值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組Lysholm 膝關節評分：術前兩組Lysholm膝關節評分比較無統計學差異（P＞0.05），術后7d觀察組評分較對照組明顯更高（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組Lysholm 膝關節評分對比 （±s）

表2 兩組Lysholm 膝關節評分對比 （±s）

注：與本組術前相比，aP＜0.05

組別 n 術前 術后7d觀察組 36 57.63±9.85 89.24±3.46a對照組 36 58.92±10.17 80.17±4.29a t 值 - 0.547 9.874 P 值 - 0.586 0.000

2.3 兩組治療的整體效果：觀察組治療有效率為97.22%，與對照組77.78%的有效率相比明顯更高（χ2值=6.222，P 值=0.013），詳見表3。

表3 兩組治療效果對比

3 討論

腘窩囊腫主要由半膜肌-腓腸肌內側頭滑囊膨脹形成，是常見膝關節良性疾患。手術作為腘窩囊腫的重要手段，目前認為傳統開放手術雖有較好的效果，但需要在腘窩處做S 形切口，切口、創傷較大，術中出血量多，而且容易造成腘窩局部血管、神經損傷，尤其是腓總神經，對患者術后恢復不利，術后還可出現瘢痕粘連情況，影響患者關節屈伸功能[2]。

微創技術、內鏡技術的發展使手術患者術后快速恢復得以實現，關節鏡手術目前已在肩關節、踝關節、膝關節等骨科疾病中取得了較好的效果，其中在膝關節疾病治療中應用最為廣泛[3]。關節鏡下手術治療腘窩囊腫時，對周圍組織具有放大作用，由于出血少，加之術中可進行持續液體灌注，有利于組織辨認，防止意外損傷；術中可旋轉鏡頭能對囊內結構進行多角度觀察，將囊壁準確切除，進一步降低對正常解剖結構造成的損傷，利于術后快速恢復。而且可通過關節鏡對關節腔進行探查，有效處理半月板、軟骨、滑膜等病變組織和囊腫內口，減少術后復發[4]。腘窩囊腫的手術關鍵點在于對后內側關節囊上腘窩囊腫開口形成活瓣結構的位置進行準確辨識，從而徹底切除，關節鏡在這方面有明顯優勢，且部分患者腘窩囊腫內壁存在纖維分隔會對關節液在囊腫與關節腔之間流動造成阻礙，起到類似于單向活瓣結構的作用，關節鏡手術能夠打通交通活瓣，同時能夠避免傳統手術容易損傷腓總神經的弊端，有效切除囊腫。本研究比較傳統手術與關節鏡手術發現，觀察組術后7dLysholm 膝關節評分、治療有效率均較對照組明顯更高。Lysholm 膝關節評分是評估膝關節功能的可靠指標，Rauschning-Lindgren 分級是腘窩囊腫的常用分級標準，由此可見關節鏡下手術治療腘窩囊腫能夠有效提高治療效果，促進患者膝關節功能改善[4]。

本研究還比較了傳統手術與關節鏡手術對腘窩囊腫患者創傷應激反應的影響，結果發現關節鏡手術有助于進一步降低創傷應激反應。應激反應是機體內環境紊亂的一個重要表現，應激反應過度激活會導致炎癥反應激活、凝血系統破壞、消耗狀態加劇等情況，嚴重還可引起器官缺血缺氧性損害、心律失常等后果，對患者術后恢復十分不利，由此可見關節鏡手術還可通過減輕創傷應激反應來促進患者術后快速恢復。膝關節鏡手術有多種入路，本研究主要采用雙后側入路，主要原因在于常規前方入路需要通過狹窄的髁間窩進入膝關節后內側間室，有視野盲區存在，難以將囊壁與囊底完整顯現，且操作空間受到限制，會使神經、血管損傷風險增加，而后側入路可直接進入腘窩囊腫內，將囊腫壁徹底切除，還可切除囊腫內口處的活瓣，從而使腘窩囊腫療效提高。

綜上所述，臨床治療腘窩囊腫采用關節鏡手術比傳統手術更有優勢，關節鏡手術能夠進一步減輕創傷應激反應，促進膝關節功能改善，提高治療效果，值得推廣。