子宮下段環形捆扎術與雙側子宮動脈結扎治療前置胎盤產后出血的效果比較

張戊嬌 邱金花 陳年芳

（河源市龍川縣婦幼保健院，廣東河源517300）

胎盤前置是妊娠晚期并發癥，為產后出血的重要危險因素，若出血控制不佳易發生失血性休克[1]。目前臨床治療常用子宮收縮藥物、宮腔填塞物理壓迫及子宮動脈結扎術來控制出血。子宮下段環形捆扎術是在胎兒娩出后將止血紗帶扎緊近宮頸內口處雙側闊韌帶阻斷子宮血供后剝離胎盤，而雙側子宮動脈結扎術通過結扎子宮供血動脈從而減少出血[2]，兩者對比性研究尚且不足。基于此，本研究旨在比較兩種手術方式對前置胎盤產后出血產婦效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：按手術方法不同將2018 年9 月至2020 年3 月我院62 例前置胎盤產后出血產婦隨機分為A 組（行子宮下段環形捆扎術）和B 組（行雙側子宮動脈結扎術）各31 例。A 組年齡22～45（32.57±6.24）歲；平均孕周（38.26±1.23）周；首次生產18 例，非首次生產13 例；前置胎盤位置：邊緣性10 例，中央性12 例，部分性9 例。B 組年齡23～47（31.57±6.32）歲；平均孕周（38.23±1.18）周；首次生產15 例，非首次生產16 例；前置胎盤位置：邊緣性9 例，中央性10 例，部分性12 例。兩組產婦一般資料均衡可比（P＞0.05）。納入標準：確診為胎盤前置[3]；產婦年齡22～48 歲；無剖宮產手術禁忌癥；均為初次進行剖宮產手術；患者本人及家屬同意本研究中手術方式。排除標準：產后出血量＜500mL；兇險性胎盤前置；嚴重妊娠合并癥；嚴重凝血功能障礙；合并心、肝、腎等器官功能障礙。

1.2 手術方法：A 組產婦進行子宮下段環形結扎術。進行常規消毒、鋪巾、麻醉。胎兒娩出后將宮體放入腹腔外。具體方法為：醫助用手掌擠壓子宮前后壁將子宮向上托舉；主刀醫生將硅膠導尿管圍繞宮頸進行環形捆扎。具體部位為靠近宮頸穹窿部，即子宮切口下方。結扎完成后采取常規步驟，將胎盤剝離、清理宮腔、縫合子宮切口、解除導尿管后加壓縫合。B 組產婦進行雙側子宮動脈結扎術。經硬腰聯合阻滯麻醉，行剖宮產術。術后產婦發生大出血后，將子宮抬高，尋找子宮峽部兩側子宮動脈，將膀胱推至子宮切口下2～3cm 處，將可吸收線從子宮動脈上行支內側穿進，穿過子宮肌層，于闊韌帶靜脈叢外端無血管區穿出，以此方法結扎雙側子宮動脈。結扎完成后進項常規縫合清潔處理。

1.3 指標檢測方法：分別于術前和術后12h 時，采集兩組產婦3mL 肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝，測定凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）水平。

1.4 觀察指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、產褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發生率差異；比較兩組術前及術后12h 時凝血功能（APTT、TT 、PT）差異。

1.5 統計學方法：運用SPSS19.0 軟件分析數據，計量資料采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量及住院時間比較：B 組術中出血量、手術時間顯著少于A 組（P＜0.05）；兩組住院時間相比無統計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較 （±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較 （±s）

組別 n 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）A 組 31 1620.35±152.24 58.76±13.75 11.41±2.11 B 組 31 1523.42±181.35 51.29±12.37 12.04±2.14 t 值 2.279 2.249 1.167 P 值 0.026 0.028 0.248

2.2 產褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發生率比較：B 組產褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發生率顯著低于A 組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組產褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發生率比較[n（%）]

2.3 凝血功能比較：術后12h 時，兩組APTT、TT、PT 指標水平均較術前顯著升高（P＜0.05）；兩組術后12h 時APTT、TT、PT 指標水平相比無統計學差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組APTT、TT、PT 指標水平比較 （±s）

表3 兩組APTT、TT、PT 指標水平比較 （±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05

組別 APTT（s） TT（s） PT（s）術前 術后12h 術前 術后12h 術前 術后12h A 組25.36±2.25 33.58±4.15* 9.56±1.2513.18±1.58* 8.26±1.02 12.93±1.52*B 組26.31±3.12 32.47±3.24* 9.87±1.1312.38±1.76* 8.31±1.04 13.25±1.34*t 值 1.375 1.174 1.024 1.883 0.191 0.879 P 值 0.174 0.245 0310 0.065 0.849 0.383

3 討論

前置胎盤發病急，病情進展快，多由產后宮縮乏力所致，保守治療效果不佳易導致出血過快引發多功能器官衰竭最終威脅產婦生命安全[4]。一般情況下選擇剖宮產手術將胎兒娩出。因此，在剖宮產術中采取有效快速止血方式是挽救產婦生命的根本措施。

正常情況下，分娩后產婦子宮平滑肌收縮，壓縮血管，關閉血竇從而控制出血。如出現宮縮乏力情況，易導致收縮乏力性出血[5]。目前臨床治療常用手術子宮下段環形捆扎術和雙側子宮動脈結扎術。兩種手術控制出血量方面效果優于常規治療手段。APTT、TT、PT 通過凝血時間長短來反應凝血功能，指標水平與凝血功能呈負相關[6]。產婦發生產后出血時，外周血處于一種低凝狀態，可激活機體凝血機制，表現為APTT、TT、PT 時間縮短，減少凝血時間對于減少產后出血具有重要意義。本研究結果顯示，兩組產婦進行不同手術方式，凝血功能相關指標較術前均有所改善。提示兩種手術在糾正產后凝血異常、增強凝血功能方面均具有顯著效果。

子宮下段環形捆扎術主要參照B-Lynch 縫合術原理，是對子宮上行支橫向捆扎，擠壓子宮基層內血管，降低子宮血流量，加快子宮收縮，達到快速止血效果。該手術操作簡單，成功率高，能夠在短時間內止血[7]。在妊娠期間，子宮動脈上行支為子宮提供血液，保證胎兒供血充足，其中90%子宮血液來源于子宮動脈，因此胎兒娩出后對其進行結扎能有效降低子宮血流。子宮雙側動脈供血被鑄鍛后，子宮缺血產生應激反應，加快宮體收縮，達到有效止血效果。本研究還發現，B 組產婦手術時間、術中出血量明顯較A 組少，推測其原因是結扎雙側子宮動脈上行支術操作方位為在子宮后壁，手術視野清晰有利于醫師操作，從而準確阻斷產后出血來源，降低術中出血風險，減少手術時間。若術中出血量大，對醫師判斷和處理出血部位帶來一定困難，盲目處理易產生風險，不利于盡早完成手術[8]。本研究還發現，兩組住院時間無明顯區別，究其原因使用兩種止血方式在產婦術后恢復速度上沒有較大差異。

綜上所述，在治療前置胎盤產后出血中，采用雙側子宮動脈結扎術，在減少術中出血量、手術時間，增強產婦凝血功能方面效果更佳，并且術后并發癥發生率較少，有利于產婦產后恢復。