老年早期中段直腸癌經肛門微創手術治療探討

伍炎俊 黃佩嬋 司徒升 莫健文 歐陽俊杰

直腸癌于近年的統計數據中表明為我國消化道高發的惡性腫瘤,結直腸癌有老年化趨向。面對如此嚴峻的形式,研究老年直腸惡性腫瘤患者的手術治療方法是當前亟待解決的問題,提倡早發現、早治療。面對如此嚴峻的形式,對早期中段直腸癌經腹手術難作局部性切除,并存在縫合困難,一般于基層醫院既往手術方式正常情況下作局部切除吻合器腸管吻合。本院2011～2015 年通過距距齒狀線8～10 cm 老年早期中段直腸癌中TAMIS 治療及常規開腹瘤局部腸管切除及腹腔鏡腫瘤局部腸管切除研究對比,探討TAMIS 的臨床療效及應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2011 年4 月～2015 年4 月收治的150 例通過手術治療的老年早期中段直腸癌患者,經結腸鏡下檢查下取活組織作病理結果為直腸癌pTis、pT1期,術前診斷為早期直腸癌。年齡65～72 歲,平均年齡65.8 歲；其中男86 例,女64 例。所有患者術前均經結腸鏡檢查和肛門指檢,病灶距齒狀線距離8～10 cm,平均距離(9.8±2.4)cm；病灶直徑1.5～3.0 cm,平均病灶直徑(2.3±0.8)cm：直腸左側壁26 例,右側壁2l 例,前壁53 例,后壁50 例。根據手術方法不同分為開腹組、TAMIS 組和腹腔鏡組,每組50 例。TAMIS 組患者平均年齡(65.84±5.62)歲；男32 例,女18 例。開腹組患者平均年齡(65.87±5.22)歲；男30 例,女20 例。腹腔鏡組患者平均年齡(65.69±5.47)歲；男24 例,女26 例。三組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組均采用術前1 d的腸道準備(術前1 d 早餐半流質中午餐流質,晚上基本上口服復方聚乙二醇電解質散導瀉,苯酰甲硝唑0.4 g,3 次/d),術中應用第三代頭孢抗生素常規劑量1 次,術前應用阿托品0.5 mg,帶間苯三芬160 mg 入手術室術中持續靜脈滴注主要解決術中腸蠕動問題。術前1 d,主刀醫生、管房護士、麻醉醫師到病房訪視患者,及交待圍手術期有關事項及心理干預,以消除患者緊張心理有利手術順利開展。

1.2.2 手術方法 TAMIS 組采用TAMIS 治療：給予氣管內麻醉下進行手術,選擇截石位,使腔鏡插入直腸腔后盡量顯露腫瘤位置,30°腹腔位置可多變,一般正常情況下是腫瘤位于視野下方,便于手術器械操作。左側腹壓沙袋并腹帶固定,擴肛后先經肛門插入單孔腹腔鏡多孔套管并調節位置不縫針固定,位置隨視野作調整。保持CO2狀態,壓力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插入10 mm 的30°腹腔鏡找到病灶。用5 mm 無損傷抓鉗于腫瘤近側腸黏膜組織,距離腫瘤大約5 mm,從近側至遠側用超聲刀切開全層腸壁,完整切除腫瘤,給予倒刺線橫行連續全層及黏膜層縫合。切出腫瘤后給予急送進行冰凍切片病理檢查,了解手術切緣和基底情況,要求達R0 切除,如未符合要求并作進一步處理,術后置肛門引流管。

開腹組采用開腹瘤局部腸管切除治療：氣管內全麻醉下取截石位采用下腹部正中切口入腹,外側入路游離乙狀結腸并適度腸系膜分離松解利于腸管吻作準備,于骶前間隙向側方再前方游離多采用結扎切斷的傳統方法。手術采用切割閉合器切除局部病變腸管,經肛吻合器結直腸吻合術,腹腔置引流管及肛門引流管。

腹腔鏡組采用腹腔鏡瘤局部腸管切除治療：全身麻醉成功后取截石位,臍孔戳入創立CO2氣腹,腹內壓在11～13 mm Hg。臍孔10 mm 為觀察孔,左右側中下腹各2 個戳孔右麥氏孔12 mm 為主操作孔,余戳孔為輔助操作孔。中入路游離乙狀結腸并適度腸系膜分離松解利于腸管吻作準備,于骶前間隙向側方再前方游離超聲刀分離切斷法。超聲刀切除局部病變腸管經肛門取出標本并置吻合器抵釘座,碘伏消毒后經肛吻合器結直腸吻合術,腹腔置引流管及肛門引流管。

1.3 觀察指標 比較三組患者術中術后相關指標以及并發癥發生情況和復發情況。術中術后相關指標包括術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、下床時間、術后住院時間。術后并發癥包括吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口出血、腸梗阻。統計患者2～5 年內局部復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中術后相關指標比較 三患者組均為早期患者,手術均成功完成R0 切除,無手術死亡病例。TAMIS 組患者術中出血量少于開腹組和腹腔鏡組,手術時間、術后肛門排氣時間、下床時間、術后住院時間均短于開腹組和腹腔鏡組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 三組術后并發癥發生情況及復發情況比較 術后,TAMIS 組腸梗阻發生率0 低于開腹組的26%和腹腔鏡組的12%,差異均具有統計學意義(P<0.05)。三組吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口出血發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；且三組2～5 年內均無局部復發。見表2。

表1 三組患者術中術后相關指標比較()

表1 三組患者術中術后相關指標比較()

注：與TAMIS 組比較,aP<0.05

表2 三組術后并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

直腸癌于我國處為高發病率癌癥病種,而老年人由于生活能力及免疫功能低下,手術耐受力較差,康復困難等,心理上不接受手術治療。老年早期中位直腸癌治療首要目標就是通過較小有效手術方式,減低病者痛苦,減少康復時間,提高生活質量,并減少心理打擊。可考慮TME 但由于TME 設備昂貴、安裝費時及手術視野較固定等問題引起操作困難,于臨床上難廣泛應用［3］。一般于基層醫院無上述器械,腫瘤距齒狀線8～10 cm 要進行手術,考慮單純局部切除困難既往手術方式取用經腹或腹腔鏡腫瘤局部腸管切除。如何運用最佳的醫治手段,到達最佳的療效是目前外科領域一個亟待解決的問題。TAMIS 治療老年早期中段直腸癌就非常有臨床意義。TAMIS 只需使用常規腹腔鏡設備和器械可解決,使術中視野可以自由移動多角調節。TAMIS 是通過腔鏡下完成手術技術的手術過程,可以證明經肛門微創手術治療是一種更好的治療手段。

TAMIS 術基于腔鏡技術上開展,隨著腔鏡操作技術成熟TAMIS 手術直腸癌局部切除手術技術困難有大改善。經本組病例發現,TAMIS 手術并不改變早期惡性腫瘤手術切除的要求：如術中腫瘤仍可達R0 切除。通過此項研究能夠證實此術式操作方便、靈活性高,用最小的創傷到達較好的治療效果［5］。TAMIS 手術切除腫物時間較短,但在于縫合創面困難用時較長,仍存在技術難點。

TAMIS 術順利進行手術要作以下幾點技術處理：①存在縫合操作上困難,需要主刀及助手要有熟練腔鏡技術及較高合作契合度,通過倒刺線在有限腔內作連續縫合可降低難度；②腔空間問題,術中常見腸管收縮,術中腸蠕動空間縮小增加手術操作難度,術前應用阿托品0.5 mg,術中間苯三芬80 mg 持續靜滴作腸道解痙,手術前加強與麻醉醫師溝通,要行氣管內麻,肌松藥物一定要持續有效,術中給予腸腔腫物遠端塞入小沙塊有支撐腸腔及阻斷內容物流動,明顯有利顯露；③關于充氣失敗或失壓問題,檢查肛門插入單孔腹腔鏡多孔套管氣密性無問題,建議左下腹用沙袋加腹帶固定壓迫降結腸防止充氣時氣體壓力失壓過快腸腔充盈欠佳,暴露不清。或充氣壓力加大維持13 mm Hg 并高流量充氣,經本實驗組多數取用上述壓力未發現明顯并發癥發生,國內多專家文獻充氣壓力維持10～15 mm Hg 為有效安全氣壓［4-6］。有清晰術野及熟練腔鏡技術、主刀及助手較高合作契合度是手術成功的保證。

綜上所述,TAMIS 治療老年早期中段直腸癌可在削減術后并發癥的條件下提高生存質量,減少康復時間,滿足現代人生存觀念,非常有臨床意義,值得基層醫院臨床推廣應用和廣大醫院更深層次的研究。