布托啡諾用于分娩鎮痛產婦皮膚瘙癢的臨床價值

朱睿

產婦分娩時疼痛劇烈,其對產婦身體、心理及胎兒健康均存在較大的影響,所以分娩時可采取適當的方法緩解疼痛,如拉瑪澤生產呼吸法、按摩法、注意力轉移、鎮痛藥物及椎管內阻滯等。其中,椎管內阻滯分娩鎮痛技術最為有效,硬膜外阻滯分娩鎮痛在我國普遍應用。分娩鎮痛使用的局麻藥為低濃度利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。阿片類鎮痛藥也廣泛應用于椎管內麻醉,如芬太尼、舒芬太尼等,但這些藥物在緩解疼痛的同時,也有極高的可能性導致產婦出現皮膚瘙癢的情況［1］。皮膚瘙癢會使得產婦的承痛能力降低,分娩的不適增加,且會對分娩后身體恢復產生一定程度的影響。布托啡諾常應用于手術前麻醉、術后止痛以及外傷鎮痛等方面,大多數情況下,其能有效抑制由于常規阿片類受體激動劑而產生的皮膚瘙癢情況［2］。基于此,本院進行了布托啡諾用于分娩鎮痛產婦皮膚瘙癢治療的研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年2 月～2020 年5 月間收治的足月、單胎、頭位并經陰道分娩鎮痛后發生皮膚瘙癢現象的且符合納入標準的初產婦62 例,隨機分為治療組(32 例)與對照組(30 例)。治療組平均年齡為(29.00±3.21)歲,平均孕周為(39.31±1.22)周；對照組平均年齡為(28.97±3.19)歲,平均孕周為(39.22±1.08)周。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有產婦均自愿參與本次研究。本院倫理委員會知曉并批準本次研究。

1.2 納入及排除標準 納入標準：本次研究中所有產婦均確認有明顯的皮膚瘙癢癥狀。排除標準：存在阿片類藥物依賴性的產婦；孕期已患皮膚病的產婦；確診為子癇前期及子癇的孕婦。

1.3 方法 所有產婦進入第一產程后,麻醉醫師開始進行硬膜外腔分娩鎮痛操作,選擇L2～3間隙穿刺,向頭端植入硬膜外導管,確保導管進入硬膜外腔3～5 cm。連接無菌注射器輕柔回抽確認無血液和腦脊液流出后,經硬膜外導管注入試驗劑量1%利多卡因5 ml,觀察3～5 min,排除導管進入血管和蛛網膜下腔的可能,注入首劑量10 ml(0.1%羅哌卡因混合舒芬太尼0.5 μg/ml)。阻滯平面控制在T10 以下,鎮痛維持階段使用產婦自控鎮痛泵,給藥速度根據產婦身體情況及疼痛程度而定,持續背景輸注量大致控制在5 ml/h,PCA 量：5～10 ml,鎖定時間：30 min。觀察所有產婦出現皮膚瘙癢的情況,并記錄瘙癢程度。對照組給予常規治療,治療組在對照組基礎上給予布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20020454)進行治療,給藥劑量為0.5 ml,用 0.9%的生理鹽水配至4 ml,經硬膜外導管注入,觀察產婦的皮膚瘙癢情況,若皮膚瘙癢情況仍較為嚴重,可以將1 mg 布托啡諾藥物加入鎮痛泵內持續輸注。對照組給予0.9%的生理鹽水 4 ml 經硬膜外導管注入。兩組產婦同時給予心理疏導和熱毛巾擦拭瘙癢處等常規處理。記錄治療后30 min 鎮痛評分和鎮靜評分及不良反應發生情況。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組臨床療效、VAS評分、Ramsay 評分及不良反應發生情況。產婦感覺瘙癢程度分為三級：輕度：產婦瘙癢但無需抓撓瘙癢部位；中度：產婦主訴有瘙癢感偶有抓撓瘙癢部位；重度：產婦主訴瘙癢難忍,不斷地抓撓瘙癢部位。療效判定標準：瘙癢明顯減輕表示顯效,瘙癢減輕表示有效,瘙癢癥狀無變化表示無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。采用VAS 評分對產婦的疼痛情況進行分析,分數越高表示疼痛程度越嚴重。采用Ramsay 評分評價產婦的鎮靜狀態,分數越高表示越鎮靜。

1.5 統計學方法 采用SPSS14.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效25例,有效6例,無效1 例,總有效率為96.88%；對照組顯效0 例,有效3 例,無效27 例,總有效率為10.00%。治療組治療總有效率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=47.186,P=0.000<0.05)。

2.2 兩組VAS、Ramsay 評分比較 治療組產婦用藥后VAS 評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。治療組產婦用藥后Ramsay 評分與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組VAS、Ramsay 評分比較 (,分)

表1 兩組VAS、Ramsay 評分比較 (,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組不良反應發生情況比較 治療組與對照組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較［n(%)］

3 討論

分娩時產生的疼痛較為劇烈,大約有50%的產婦分娩時感受到難以忍受的劇烈疼痛,35%的產婦感受到中等程度的疼痛［3］。所以大多數產婦分娩時需要根據其實際情況采取適當的緩解疼痛辦法。較為常見的鎮痛分娩方法有水中分娩、心理干預、分娩球、按摩、針灸以及鎮痛藥物等,目前公認最接近理想分娩鎮痛要求的是椎管內阻滯自控分娩鎮痛。其中硬膜外麻醉分娩鎮痛技術是應用最為廣泛,并發癥較少,較為安全有效,對母嬰無不良影響的方法。椎管內藥物的選擇問題國內外進行了廣泛的研究,隨著對分娩疼痛機制的深入研究,認為妊娠和分娩疼痛與脊髓內源性阿片膚有關,尤其與生理性妊娠動物脊髓內啡膚受體和強啡膚受體系被激活有關,分娩期時僅腰部脊髓強啡吠和內啡吠顯著升高［4］。

阿片類藥物多為相對高選擇性受體激動劑,而舒芬太尼有受體激動作用,故分娩鎮痛時應選用舒芬太尼鎮痛效果更佳。故使用低濃度羅哌卡因或布比卡因復合小劑量芬太尼或舒芬太尼為分娩鎮痛的首選藥物［5］。本院臨床觀察到使用舒芬太尼0.5 μg/ml 混合0.1%羅哌卡因進行分娩鎮痛的產婦瘙癢發生率為7.8%。瘙癢的發生降低了分娩鎮痛的舒適度,增強產婦焦慮情緒。應用芬太尼或嗎啡等單純阿片類受體激動劑后經常出現瘙癢等副作用,阿片類藥物全身應用時瘙癢發生率為2%～10%,尤其硬膜外或鞘內注射后瘙癢發生率更為突出,其中嗎啡的鞘內注射后瘙癢發生率最高,幾乎可達100%［6］。應用阿片類藥物所致的瘙癢可能是通過μ 受體介導的,納洛酮可逆轉阿片類藥物所引起的瘙癢,該發現支持瘙癢癥是由受體介導的中樞性機制引起的。但阿片類拮抗劑并不是抗瘙癢的理想藥物,因這類拮抗藥同樣可逆轉阿片類藥物的鎮痛作用。或許一些混合型阿片類藥物如納布啡和布托啡諾對μ 受體和k受體具有低到中等效能,用于控制瘙癢較為有效,因為它們可以部分拮抗μ 受體作用而保持κ 受體作用完整,因而保持了其鎮痛作用［5］。布托啡諾已經被證明與μ、δ、κ 三種受體均有結合,其親和力的比值是 1∶4∶25。有較多的研究表明布托啡諾是部分激動μ 受體,完全激動κ 受體,而對δ 受體表現出拮抗作用。目前國內專家共識認為,布托啡諾在體內無μ 阿片受體激動藥時,主要表現為劑量依賴性和有封頂效應的κ 受體鎮痛作用,在已使用μ 受體激動藥的產婦,則發揮拮抗μ 受體,減輕或消除μ 受體呼吸抑制等副作用以及激動κ 受體的鎮痛作用［7］。

本研究結果顯示治療組治療總有效率高于對照組、VAS 評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。表明使用布托啡諾治療明顯降低了副作用瘙癢的發生率和緩解了產婦瘙癢程度。治療組產婦的Ramsay 評分、不良反應發生率與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。由此可見布托啡諾硬膜外腔注射鎮靜效果較好且安全性較高。

綜上所述,如果產婦在第一產程進行硬膜外分娩鎮痛后出現皮膚瘙癢的情況,可以使用布托啡諾進行治療,其能有效減輕皮膚瘙癢的程度,緩解疼痛,且安全性較高,能有效改善產婦分娩鎮痛體驗。