超聲引導(dǎo)在肥胖孕婦椎管內(nèi)麻醉穿刺中的應(yīng)用效果研究

黎佩釗

近年來,超聲已經(jīng)在臨床麻醉中得到了越來越廣泛的應(yīng)用,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺、各類神經(jīng)阻滯及床旁心臟功能監(jiān)測等,可視化技術(shù)已變成了麻醉科十分關(guān)鍵的發(fā)展方向。傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉是操作人員用手觸摸骨性解剖標(biāo)志,將其作作穿刺定位,需依靠操作人員自身的經(jīng)驗(yàn),極有可能出現(xiàn)失敗［1］。隨著人民生活水平的提高和二胎政策放開,臨床面對越來越多的肥胖孕婦,而這些人群都是解剖定位困難的高危人群,骨性解剖標(biāo)志不明顯或根本觸摸不到。肥胖孕婦可以選擇剖宮產(chǎn)或無痛分娩,若無麻醉相關(guān)禁忌,最為適宜的麻醉方法為硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,而處理麻醉定位、降低各類并發(fā)癥的發(fā)生均為臨床中需要十分關(guān)注的問題［2］。本研究特選取本院84 例肥胖孕婦,分別采取兩種不同麻醉方案,探究B 超引導(dǎo)在椎管內(nèi)穿刺麻醉對孕婦1 次性穿刺成功率、穿刺成功時間及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4 月～2019年10 月本院84 例肥胖孕婦(早孕BMI≥28 kg/m2),隨機(jī)分為對照組和研究組,各42 例。對照組年齡19～39 歲,平均年齡(29.16±3.73)歲；身高155～160 cm,平均身高(157.22±3.73)cm；體重92～110 kg,平均體重(101.37±7.72)kg；孕周38～42 周,平均孕周(40.72±1.72)周。研究組年齡20～38 歲,平均年齡(29.16±3.45)歲；身高156～161 cm,平均身高(158.65±3.16)cm；體重91～109 kg,平均體重(100.86±6.83)kg；孕周39～41 周,平均孕周(40.55±0.66)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前,操作人員應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行溝通,了解胎兒宮內(nèi)有關(guān)的情況,并對孕婦、胎兒進(jìn)行全方位評估,了解產(chǎn)檢史、既往病史、藥物過敏史及術(shù)前飲食情況。體格檢查氣道情況、心肺功能以及腰椎情況。檢查血、尿常規(guī),肝、腎功能,出凝血時間。確定無麻醉禁忌后向孕婦解釋操作步驟和可能發(fā)生的并發(fā)癥,獲得患者的知情同意并簽訂同意書。操作人員應(yīng)對產(chǎn)科麻醉各類風(fēng)險(xiǎn)有全面的認(rèn)識,在進(jìn)行麻醉前備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、麻醉器械及藥品、急救藥物等,開放靜脈通路。研究組采用B 超引導(dǎo)下椎管內(nèi)穿刺麻醉,輔助孕婦處于左側(cè)臥位及低頭屈髖屈膝位,應(yīng)用便攜式超聲(型號即索諾聲NanoMaxx)進(jìn)行預(yù)掃描,對L3～4椎間隙進(jìn)行定位后再實(shí)施穿刺,將低頻凸型超聲探頭水平放至骶骨上部,選出正中橫向切面。在評判骶骨部位后逐漸朝頭端進(jìn)行移動,直至預(yù)定的穿刺間隙,逐漸將需要進(jìn)行穿刺的間隙移到超聲圖像中的正中線,進(jìn)行標(biāo)識,并對黃韌帶間距皮膚連線間的距離進(jìn)行檢測,評判出進(jìn)針方向。在定位結(jié)束后實(shí)施消毒,在局麻結(jié)束后進(jìn)行穿刺。對照組不應(yīng)用輔助性工具實(shí)施椎管內(nèi)穿刺麻醉,應(yīng)用傳統(tǒng)手法進(jìn)行定位,將兩髂嵴中最高點(diǎn)間的連線與脊柱間的交點(diǎn)設(shè)定L3～4椎間隙或L4棘突,并在皮膚中進(jìn)行標(biāo)識,參照經(jīng)驗(yàn)實(shí)施椎管內(nèi)穿刺。如果對L3～4椎間隙持續(xù)進(jìn)行3 次穿刺依舊無法得到成功,則排除出組。如果有必要,改成其余麻醉方法。所有超聲操作由同一醫(yī)生用同一超聲儀器采集,椎管內(nèi)穿刺也是由同一麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者穿刺成功時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及一次性穿刺成功情況。并發(fā)癥主要包括了硬膜外置管出血、神經(jīng)刺激、術(shù)后腰背疼痛、硬膜穿破。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功時間比較 研究組穿刺成功時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組穿刺成功時間比較 (,min)

表1 兩組穿刺成功時間比較 (,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組一次性穿刺成功情況比較 研究組一次性穿刺成功率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組一次性穿刺成功情況比較［n(%)］

3 討論

產(chǎn)科麻醉有其特殊性,既要保證孕婦安全又要考慮胎兒安全。目前產(chǎn)科麻醉多采用椎管內(nèi)麻醉［3］。孕婦孕期生理明顯改變,硬膜外腔位置更深、棘突之間腔隙的斜面更陡,因此椎管內(nèi)麻醉穿刺的角度更難調(diào)整。而且棘間韌帶變軟,組織成分不均勻可導(dǎo)致假性阻力消失感,上述特點(diǎn)均可使椎管內(nèi)麻醉難度增大,增加并發(fā)癥發(fā)生［4］。尤其是肥胖孕婦,解剖標(biāo)志變得不明顯甚至消失,對麻醉醫(yī)生來說是很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉是通過皮膚表面的解剖標(biāo)志進(jìn)行定位,麻醉效果與硬膜外或腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)及導(dǎo)管的位置關(guān)系密切,其成功主要依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn),其失敗率為2%～3%。傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉的操作難易程度與患者解剖標(biāo)志觸摸的難易程度相關(guān)［5］。解剖標(biāo)志有時可能并不是特別清楚,失敗率相對較高。臨床上可通過超聲對脊柱骨性標(biāo)志及椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨識,確認(rèn)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的位置、距皮膚距離和角度等,方便進(jìn)行硬膜外或腰硬聯(lián)合穿刺的操作,提高了穿刺技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性［6］。在2001～2004年間,相關(guān)報(bào)道中將超聲技術(shù)用于硬膜外麻醉進(jìn)行了系列研究,大大推進(jìn)了超聲在該領(lǐng)域里的應(yīng)用［7］。2009年,有報(bào)道［8］超聲引導(dǎo)下實(shí)時旁正中矢狀面平面內(nèi)硬膜外穿刺技術(shù),為困難硬膜外穿刺提供了較好的解決途徑。近年來隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步、圖像質(zhì)量的提高和便攜式超聲的出現(xiàn),加上沒有輻射風(fēng)險(xiǎn),超聲在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用愈來愈廣泛。本文即對B 超引導(dǎo)在椎管內(nèi)穿刺麻醉對孕婦1 次性穿刺成功率、穿刺成功時間及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,研究組穿刺成功時間(2.28±0.71)min 明顯短于對照組的(5.51±0.72)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組一次性穿刺成功率80.95%明顯高于對照組的95.24%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是由于在實(shí)施超聲引導(dǎo)定位后,能夠確定腰椎間隙,并掌握穿刺進(jìn)針總深度,進(jìn)而提升了穿刺的成功率。對于神經(jīng)刺激、術(shù)后腰背疼痛等椎管內(nèi)穿刺有關(guān)的并發(fā)癥,其大多都與定位不夠準(zhǔn)確、多次進(jìn)行穿刺等緊密相連,本次研究中,研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這極有可能是由于在實(shí)施超聲定位期間應(yīng)用椎間隙成像對最為清晰的部位進(jìn)行定位,且應(yīng)用橫軸與縱軸間相交明確穿刺部位,保障穿刺不會偏離于中線,以降低神經(jīng)根刺激、置管出血等有關(guān)問題的發(fā)生；在穿刺次數(shù)逐步下降、穿刺成功率得到提升后,可以降低因?yàn)槎啻未┐趟l(fā)的腰背疼痛［9］。

綜上所述,B 超引導(dǎo)在肥胖孕婦椎管內(nèi)穿刺麻醉中的效果較滿意,其可有效果縮短穿刺時間,穿刺成功率高,且并發(fā)癥少。