不同濃度的羅哌卡因應用于B 超引導下肌間溝臂叢神經阻滯對上肢手術患者膈肌麻痹的影響

田野 李毅 王德潤

隨著社會經及的發展,骨折的發生率逐漸增加,其中上肢骨折較常見。臂叢神經阻滯是上臂手術常用的麻醉方式,主要是從臂叢神經將局麻(局部麻醉)藥物注入,在其支配區域出現神經傳導阻滯,臨床麻醉效果較好［1］。隨著影像學技術的提高,在手術麻醉中應用超聲影像可提高麻醉成功率［2］。羅哌卡因被認為是理想的神經阻滯麻醉藥物,但其容量和濃度與麻醉效果具有密切聯系,若超過適宜濃度,可引起神經損傷,危及患者生命［3］。有研究顯示,不同劑量麻醉藥物的麻醉效果具有顯著的差異［4］。目前,有關羅哌卡因臂叢神經阻滯對上肢骨折患者膈肌麻痹的影響的研究較少。因此,本研究選取本院60 例擬行上肢手術患者為研究對象,采用不同濃度的羅哌卡因阻滯臂叢神經,分析其對膈肌麻痹的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1 月～2020年1 月本院收治的60 例上肢骨折且擬行上肢手術患者,根據隨機數字表法分為對照組、研究組1 和研究組2,各20 例。三組年齡、體質量指數(BMI)、性別及手術部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組一般臨床資料比較(,n)

表1 三組一般臨床資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①可耐受手術者；②美國麻醉醫師協會分級［5］(American Society of Anesthesiologists,ASA)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；③年齡≥18 歲；④臨床資料完整；⑤患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肺、肝、腎疾病者；②合并神經系統疾病者；③凝血功能障礙者；④對本次研究所用藥物過敏者；⑤術前4 周服用抗凝藥物、鎮痛藥物者；⑥穿刺部位感染者；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.3 方法 取患者仰臥位,靜脈注射0.03 mg/kg 的咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980025),靜脈注射1 μg/kg 的芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171),保持平臥,常規消毒、鋪巾,用索諾聲M-Turbo B 超機掃描獲取影像,使臂叢影像放置于圖像中間；后外側貼近臂叢神經,將穿刺針插入,深度及角度需在超聲引導下確定,用注射器(7 號),注入50%的羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司,國藥準字H20050325),調整角度,于臂叢前上方,注入剩下的藥物。對照組注入20 ml,濃度為0.25%；研究組1 注入20 ml,濃度為0.35%；研究組2注入20 ml,濃度為0.5%。麻醉均有同一醫師操作完成。

1.4 觀察指標及判定標準 比較三組麻醉效果、膈肌移動度、不良反應發生情況。麻醉效果觀察三組阻滯恢復時間、鎮痛維持時間、麻醉起效時間；膈肌移動度觀察平靜呼吸、用力呼吸膈肌移動度,通過膈肌移動度反應其麻痹情況,部分麻痹：移動度降低≥50%；完全麻痹：移動度降低≥75%、膈肌無運動、矛盾運動。不良反應主要觀察惡心嘔吐、煩躁、呼吸困難、局麻藥中毒。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉效果比較 研究組2、研究組1 麻醉起效時間均短于對照組,阻滯恢復時間及鎮痛維持時間均長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組2麻醉起效時間短于研究組1,鎮痛維持時間長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組2 與研究組1 阻滯恢復時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 三組膈肌移動度比較 三組平靜呼吸時的膈肌移動度比較,差異無統計學意義(P>0.05),用力呼吸時,研究組2、研究組1 膈肌移動度及膈肌移動度下降≥50%比例大于對照組,且研究組2 大于研究組1,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 三組不良反應比較 研究組2 不良反應發生率40.00%均高于研究組1 的10.00%和對照組的5.00%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 三組麻醉效果比較(,min)

表2 三組麻醉效果比較(,min)

注：與對照組比較,aP<0.05；與研究組1 比較,bP<0.05

表3 三組膈肌移動度比較［,n(%)］

表3 三組膈肌移動度比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP<0.05；與研究組1 比較,bP<0.05

表4 三組不良反應比較(n,%)

3 討論

由于上肢骨折手術所需時間較長,需給予麻醉誘導,單純全麻藥物用量過大,可延長患者術后蘇醒時間,且不良反應較多。臂叢神經阻滯是目前臨床常用的上臂手術麻醉方法,良好的神經阻滯需要依靠準確定位神經、麻醉藥物濃度以及劑量。傳統解剖定位較盲目,由于個體之間的差異容易出現穿刺失誤,造成不必要的損傷。隨著超聲技術提高,通過B 超引導直視解剖結構,能夠提高穿刺準確性,增強麻醉效果。羅哌卡因是長效局部麻醉藥物,通過抑制鈉離子,阻斷神經興奮、傳導,與其他局麻藥物的作用機制大致相同。羅哌卡因常是麻醉臂叢神經組織最理想的藥物,不僅具有麻醉作用,能夠鎮痛。大容量、高濃度該藥物可明顯減少麻醉的起效時間,提高運動阻滯的成功率,延長阻滯時間［6-8］。本研究中,研究組2、研究組1 麻醉起效時間均短于對照組,阻滯恢復時間及鎮痛維持時間均長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組2 麻醉起效時間短于研究組1,鎮痛維持時間長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組2 與研究組1 阻滯恢復時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。韓文冬［9］的研究顯示,0.5%的羅哌卡因對臂叢神經阻滯的麻醉效果良好,鎮痛效果顯著,本研究結果與其研究結果相一致。本研究中,用力呼吸時,研究組2、研究組1 膈肌移動度及膈肌移動度下降≥50%比例大于對照組,且研究組2 大于研究組1,差異具有統計學意義(P<0.05)。說明0.5%羅哌卡因可增加膈肌麻痹的發生。但其能減少血供,可加重或誘發神經損傷,延緩功能恢復。因此,有關羅哌卡因應用最佳劑量目前尚未統一。本研究中,研究組2 不良反應發生率32.00%均高于研究組1 的10.00%和對照組的5.00%,差異具有統計學意義(P<0.05)。葉姣等［10］研究顯示,0.5%羅哌卡因不良反應發生率顯著高于0.3%。表明,羅哌卡因濃度越高,鎮痛時間越長,麻醉起效時間越短,但不良反應增加。

綜上所述,0.5% 的20 ml 羅哌卡因B 超引導下臂叢神經阻滯效果較好,可增加膈肌麻痹的發生,不良反應較另外兩組多,但值得臨床推廣應用。