沖擊波聯合上肢機器人治療腦卒中肩手綜合征的療效觀察

王玉林

摘要：目的：探究沖擊波聯合上肢機器人對腦卒中肩手綜合征的臨床療效。方法：選取腦卒中肩手綜合征患者60名，隨機分為兩組，對照組和治療組，每組各30例。對照組接受運動療法、氣壓治療、神經肌肉電刺激等常規的現代康復訓練，治療組在此基礎上增加體外沖擊波和上肢機器人治療。各種現代康復訓練以及上肢機器人治療每天1次，共治療12周;體外沖擊波治療每周2次，共治療12周。比較兩組治療前后的疼痛視覺模擬法（VAS） 評分、Fugl-Meyer上肢運動功能（FMA） 評分和日常生活活動能力（ADL） 評分等指標，觀察治療12周后患者肩手綜合征功能障礙的改善情況。結果：治療前，兩組患者各項治療指標組間均無顯著差異（P > 0.05） 。治療后，對照組較治療前各項指標仍無顯著差異（P > 0.05） ，表明常規康復訓練無法有效改善偏癱患者的肩手綜合征;治療組患者的VAS評分顯著下降（P < 0.05） ，FMA和ADL評分顯著上升（P < 0.05） ，且治療組的各項評價指標改善程度均優于對照組（P < 0.05） 。結論：體外沖擊波聯合上肢機器人治療腦卒中肩手綜合征，可有效緩解上肢疼痛，改善患者上肢運動功能，提高患者生活能力。

關鍵詞：腦卒中 肩手綜合征? 沖擊波 上肢機器人

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS） 是腦卒中后最常見并發癥之一，亦稱反射性交感神經營養不良，一般出現在腦卒中后的1～3個月內。該并發癥發生率較高，主要臨床表現為患者上肢疼痛，部分患者出現手腕部水腫，上肢功能活動受限，甚者出現關節僵直、皮膚及肌肉萎縮或痙攣等，嚴重影響腦卒中后上肢功能的恢復，進而影響患者日常生活能力[1]。目前，對于該并發癥的治療主要是運動療法、氣壓治療和神經肌肉電刺激等療法，盡管部分患者上肢運動功能障礙得到一定程度的改善，但對其肩關節疼痛的減輕仍然不令人滿意。臨床報道顯示，體外沖擊波療法和上肢機器人均能有效減輕肩手綜合征導致的疼痛。體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW） 作為一種機械波，在治療時，能快速穿透各種不同阻抗的組織向深層推進，在兩種組織界面發生物理效應：反射、折射、透射及吸收等[2]。ESW可以通過直接的撕裂作用、熱效應、間接的空化效應和一些化學效應對疼痛起到治療作用。上肢康復機器人是以任務導向性重復上肢各個關節活動度訓練，使大腦發生神經結構可塑性改變，加強上肢多關節肌的力量和肌肉間協作能力訓練，促進患肢血液循環，利于消腫止痛，從而使患者最大限度地獲得自立，最終回歸家庭，重返社會[3]。因此，本研究針對肩手綜合征患者，除給予常規現代康復治療以外，還增加體外沖擊波和上肢機器人療法，以減輕患肢疼痛狀況，進一步改善患肢運動功能障礙，從而提高患者生活質量。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月～2021年10月在浙江康復醫療中心住院的肩手綜合征患者60例為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，治療組30例，對照組30例。通過對兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等資料的對比，兩組患者基線資料并無明顯差異（P > 0.05） 。見表1。

納入標準：（1） 符合全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI確診為初次腦梗死或腦出血[4];（2） 肩手綜合征診斷標準參照中國康復研究中心繆鴻石制定的《腦卒中的康復評定和治療》中SHS的診斷和分期標準：患者單側肩膀伴手臂疼痛、局部見皮膚潮紅或皮溫上升，手指屈曲功能受限。將肩臂部外傷史、周圍血管病、頸椎病、肩周炎或心肌梗死等頸肩疾病排查，患側上肢肌力≥2級（Lovett分級） ;（3） 年齡35～85歲，病程小于6個月;（4） 疼痛視覺模擬法（VAS） 評分≥5分，日常生活活動能力量表（ADL） 評分21～60分;（5） 沒有視聽障礙，具有一定的執行力，生命體征平穩，意識清楚，可服從指導，無明顯認知障礙，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。排除標準 ：（1） 不穩定性腦卒中患者，有顱腦創傷以及腦卒中復發者，患側上肢無自主運動;（2） 合并妊娠、腫瘤、結核或其他嚴重原發性疾病，精神病患者;（3） 既往有肩周炎、肱骨骨折、壞死等其他上肢疾病影響上肢功能活動或疼痛的患者;（4） 未按規定治療，或因資料不全無法評定療效的患者;（5） 不能耐受沖擊波治療;（6） 情緒不穩定或者存在焦慮、抑郁障礙，執行能力差，視聽障礙者;（7） 家屬或患者拒絕參加試驗;（8） 實驗過程中由于自身病情的變化或突發其他疾病的患者;（9） 不遵守、未完成實驗規定的治療方案的患者;（10） 病人主觀意愿退出的患者;（11） 無法承受規定項目的康復患者。

1.2 方法

對照組接受包括運動療法、氣壓治療、神經肌肉電刺激等常規的現代康復訓練療法。（1） 運動療法：治療師控制患者患側肩手，伸肘同時肩關節外旋避免肩峰撞擊，輔助患者完成患側上肢內收外展;治療師輔助患者分別讓患側肩關節前屈0°、30°、60°、90°，誘發肩胛帶前伸活動;將患者患側肩前屈90°，外旋肩關節同時維持肩胛骨穩定性，在矢狀面上進行肘關節屈伸主被動運動。每次30 min，每日1次，每周5次。（2） 間歇氣壓治療：使用浙江康復醫療中心空氣波壓力循環治療儀（翔宇醫療XY-K-WIC-1型空氣波壓力治療儀） 氣套包裹患側肢體，對偏癱側上肢由遠端到近端施以80 mmHg壓力以減輕肢體腫脹，持續20 min。（3） 神經肌肉電刺激：使用浙江康復醫療中心神經和肌肉電刺激儀（龍之杰LGT-2320B型神經肌肉電刺激儀） ，將電極片貼在患側前臂背側下1/3處橈側拇指外展運動點上及前臂2/3處腕背伸和指伸運動點上，使之出現腕背伸和拇外展，設置電流強度10～25 mA，持續20 min。上述治療每天1次，共治療12周。

治療組在常規現代康復治療基礎上增加沖擊波聯合上肢機器人治療手段。（1） 沖擊波治療（ESW） ：選用浙江康復醫療中心ESW治療儀（翔宇醫療 XY-K-MEDICAL-A型體外沖擊波治療儀） ，患者取仰臥位，采用生物反饋法對患側治療部位的疼痛點進行標記，用耦合劑涂抹標記部位，貼上沖擊治療頭后調整ESW頻率（一般采用8～10 HZ） ，治療壓力1.5～2.5 bar，探頭15 mm，每次沖擊波次數為2000～3000次，2次/周，共治療24次[5]。（2） 上肢機器人（美國BTE公司PrimusRS） 康復訓練：首次治療時應先用評估系統給患者進行評估，對患者患側肢體進行關節活動度、肌肉力量和手指的抓握能力等數據進行綜合的評估，制訂出包含三維運動空間的、一對一的運動康復治療方案。在功能活動的范圍里給予患者一定的助力或阻力讓其繼續完成該運動，讓患者沿著設定好的軌跡完成上肢各方向的運動[3～6]。訓練中，如患者心率超過年齡標準化最高心率的75%、血壓超過180/110 mmHg，或有惡心、頭暈等狀況，應及時停止訓練讓其休息。每次治療時間為30 min，每日1次，每周5天，連續12周。

1.3 觀察指標

全程由同一位治療師進行評估且該治療師不了解試驗分組情況。

（1） 疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS） 評估患側上肢疼痛程度，應用一段長10 cm的直線，兩端分別表示“無痛”（0分） 和“想象中劇烈疼痛”（10分） 。患者依據自身感受程度，在直線上做標記，從“0分”端至標記處之間的距離即為評分分數[7]。

（2） 上肢運動功能：簡化運動功能評定定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA） 是比較全面的腦卒中康復評定量表，其中包括對運動功能、身體協調和感覺等多方面的功能均有相關的評定。本研究只選取Fugl-Meyer評定量表的上肢部分的評定，上肢部分的項目分33項進行。每個單項的評分為：最低分0分表示患者不能完成此動作，1分表示患者只能完成動作的部分，2分表示可以完全完成該動作。此量表的得分與上肢功能障礙呈負相關[8]。

（3） 日常生活活動能力（activity of daily living，ADL） 包括患者進食、如廁、穿衣、個人衛生等10個項目的ADL能力評定，滿分為100分，患者所得分數越高，說明其日常生活活動能力越強[9]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件對臨床資料進行統計分析，計數資料用（%） 表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s） 表示，行t檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較

治療組在治療前后VAS評分有明顯差異（P < 0.05） ，對照組治療前后差異無統計學意義（P > 0.05） 。此外治療前對照組和治療組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05） ，但在治療后，治療組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05） ，表明治療組患者在治療后疼痛感明顯降低。見表2。

2.2 FMA評分比較

治療組治療前后FMA評分有明顯差異（P < 0.05） ，對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P > 0.05） 。治療前兩組患者FMA評分無明顯差異（P > 0.05） ，治療后治療組FMA評分明顯高于對照組（P < 0.05） ，表明治療組患者在治療后上肢運動能力明顯增強。見表3。

2.3 ADL評分比較

治療組治療前后ADL評分有明顯差異（P < 0.05） ，對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P > 0.05） 。治療前兩組患者ADL評分無明顯差異（P > 0.05） ，治療后治療組ADL評分明顯高于對照組（P < 0.05） ，表明治療組患者在治療后的日常生活活動能力明顯增強。見表4。

3 討論

肩手綜合征一直是腦卒中患者康復治療中棘手的問題之一，肩手綜合征一般在腦卒中后1～3個月發生，發生率約12.5 %～70 %。目前其發病機制尚無明確定論，一般認為肩手綜合征是由于反射性交感神經功能障礙和“肩-手泵”受損導致早期局部腫脹和疼痛，若腫脹時間過長，可使組織或肌肉僵化或攣縮，從而影響上肢功能的恢復。目前，因腦卒中引起的肩手綜合征患者一般采用運動訓練、作業療法、理療等康復訓練方法，但由于患者疼痛感明顯，即使接受常規康復訓練，預后也不理想。嚴重者患手完全廢用，成為終生殘疾。

本研究針對肩手綜合征出現的疼痛、活動受限等現象，提出了體外沖擊波聯合上肢機器人治療方法。體外沖擊波可在數納秒內產生極高的壓力作用于患處，將能量傳遞到肌肉和骨骼深度，促進局部組織釋放鎮痛的P物質達到緩解疼痛的目的，使組織內的氣泡急速膨脹，打通生理性關閉的微血管，促進局部微循環，此外沖擊波對神經末梢有抑制作用，緩解上肢疼痛[10]。在使用沖擊波治療之后，運用上肢康復機器人在減重或抗阻狀態下對患側上肢的肩、肘、腕關節在三維立體空間中進行反復的智能化的訓練，加速康復訓練進程，結合沖擊波療法對患側消腫止痛、改善關節活動范圍更有利。

體外沖擊波聯合上肢機器人對治療腦卒中偏癱患者的肩手綜合征效果優于單純的運動康復訓練療法，有著常規訓練達不到的康復效果。沖擊波聯合上肢康復機器人能緩解和改善腦卒中患者的肩手綜合征，提高患者的運動和生活能力。

參考文獻

[1]宇傳華，羅麗莎，李梅，等.從全球視角看中國腦卒中疾病負擔的嚴峻性[J].公共衛生與預防醫學，2016，27（1）：1-5.

[2]薛開祿，洪盈盈，王玉龍，等.體外沖擊波治療對肩手綜合征患者肩關節功能的影響[J].陜西醫學雜志，2020，49（6）：720-723.

[3]梅英春.上肢機器人配合運動康復訓練對腦卒中偏癱患者的康復效果觀察[D].遼寧師范大學，2020.

[4]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[5]李進福，張楊，岳壽偉，等.體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察[J].中國康復，2016，31（4）：255-257.

[6]王麗，張秀峰，馬巖，等.腦卒中患者上肢康復機器人及評價方法綜述[J].北京生物醫學工程，2015，5：526-532.

[7]唐朝正，陳昌成，丁政，等.基于鏡像神經元理論的動作觀察在腦卒中后肩手綜合征疼痛康復中的應用[J].中國康復醫學雜志，2016，31（2）：145-149.

[8]畢勝，紀樹榮，顧越，等.Fugl-meyer上肢功能評分與上肢運動功能狀態評分的響應性研究[J].中國康復醫學雜志，200621（2）：118-120.

[9]閔瑜，吳嬡嬡，燕鐵斌.改良Barthel指數（簡體中文版）量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J].中華物理醫學與康復雜，2008，30（3）：185-188.

[10]孔令忠，宋為民，洪鋒，等.針刺結合沖擊波及康復功能訓練對腦卒中肩手綜合征Ⅰ期的臨床療效觀察[J].中醫臨床研究，2017，9（24）：30-32.