不同內膜準備方案對卵巢儲備功能低下患者凍胚移植妊娠結局的影響

李賽姣，尚葉，王笑臣，尹太郎，楊菁*

(1.武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060，2.湖北省輔助生育與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

卵巢儲備功能低下(DOR)指卵巢內存留的可募集卵泡數量及質量均下降，臨床表現為排卵障礙、生殖內分泌紊亂及控制性超促排卵(COH)過程中對促性腺激素(Gn)反應差、獲卵少、優質胚胎少以及周期取消率高等，導致患者妊娠結局較差。DOR的發病率約占不孕癥的10%，且發病率及占比仍在不斷升高[1-2]。凍融胚胎移植(FET)是輔助生殖技術的一個重要組成部分，目前已在DOR患者中得到廣泛運用，并被多項隨機對照試驗(RCT)研究證實其臨床妊娠率和活產率可達到甚至高于新鮮周期胚胎移植，同時低體重兒及早產兒的出生比率低于新鮮周期胚胎移植[3-6]。目前對于DOR患者IVF促排卵方案選擇的研究較多，但對于DOR患者選用何種FET內膜準備方案的研究較少[7-8]。FET周期常規的內膜準備方案包括自然周期(NC)、促排卵周期、人工周期即激素替代周期(HRT)及促性腺激素釋放激素激動劑降調節后激素替代周期(GnRH-a+HRT)等。本研究旨在通過比較NC、HRT以及GnRH-a+HRT三種子宮內膜準備方案對DOR患者FET臨床妊娠結局的影響，探討適合DOR患者的FET子宮內膜準備方案。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月至2019年2月于武漢大學人民醫院生殖中心行FET的DOR患者的臨床資料。納入標準：(1)符合DOR的診斷標準，即符合以下任意2項即可診斷：年齡≥40歲、基礎竇卵泡計數(AFC)≤7、抗苗勒管激素(AMH)≤1.1 ng/ml、基礎卵泡刺激素(bFSH)≥10 U/L[9-11]；(2)患者移植1～2枚卵裂期胚胎或囊胚，包括至少1枚優質胚胎。排除標準：(1)移植日內膜厚度≤7 mm；(2)夫妻任一方染色體異常者；(3)反復著床失敗或復發性流產病史者；(4)合并子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥；(5)合并子宮畸形者(單角子宮、雙子宮、殘角子宮、子宮縱隔、雙角子宮)；(6)存在未治療的子宮內膜病變如宮腔粘連、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤等。

本研究共納入582個周期，根據子宮內膜準備方式分為3組：GnRH-a+HRT組(n=153)、HRT組(n=314)和NC組(n=115)。再以女方年齡40歲為界，分為≥40歲及<40歲，分別進行不同內膜方案妊娠結局的統計。

二、研究方法

1.NC方案：于月經周期第10～12天開始B超監測子宮內膜及卵泡情況，結合血或尿LH值確定排卵日，當主導卵泡直徑>15 mm時測定血清E2、LH、P水平，當內膜厚度達到8 mm及以上且卵泡直徑達到18 mm、P<0.32 pmol/L、LH<20 U/L且雌激素沒有下降，則當天肌肉注射HCG(珠海麗珠)10 000 U，隔日肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)20 mg；若LH≥20 U/L或P>0.32 pmol/L或雌激素下降，則當日注射HCG 5 000～10 000 U，次日肌肉注射黃體酮20 mg/d，第3天或5天后移植卵裂期或囊胚期胚胎。移植后肌肉注射黃體酮20 mg/d，口服地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭)10 mg/次，每日兩次，HCG 2 000 U肌肉注射，每3日1次，連續3次，繼續黃體支持至11周左右。

2.HRT方案：于月經第3天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫藥，法國)3～6 mg/d，月經第10～12天開始行B超及血清E2、LH、P水平檢查，根據結果調整戊酸雌二醇的劑量，雌激素給藥時間至少維持10天，當內膜厚度≥8 mm且呈A或B型，同時雙側卵巢無成熟卵泡時，給予黃體酮40 mg/d肌肉注射，第3天或第5天后移植卵裂期或囊胚期胚胎，移植后黃體酮肌肉注射40 mg/d，地屈孕酮片10 mg/次，每日兩次，戊酸雌二醇維持原劑量，并繼續黃體支持至11周左右。

3.GnRH-a+HRT方案：月經第1～5天B超檢查后，肌肉注射注射用醋酸亮丙瑞林微球(貝依，上海麗珠)3.75 mg或醋酸曲普瑞林(達菲林，益普生，法國)3.75 mg，通常于給藥28～30 d后復查性激素及B超檢查，如達到垂體降調節標準(E2<183.5 pmol/L、LH<5 U/L、FSH<5 U/L、子宮內膜厚度<5 mm)，采用HRT方案(方法同HRT組)準備內膜，移植后黃體支持同HRT組。

4.FET及黃體支持：IVF、胚胎冷凍和復蘇均按本中心常規進行。若移植當天子宮內膜厚度≥8 mm且患者一般情況良好，選擇1～3枚復蘇后的卵裂期或囊胚期胚胎，在腹部B超引導下進行胚胎移植，其中至少包含1枚優質胚胎(優質卵裂期胚胎：受精第3天卵裂球數目>6細胞，雙原核受精，碎片指數<20%；優質囊胚指按Gardner評分標準復蘇后評分≥3 BB的囊胚)。胚胎移植后繼續服用地屈孕酮片，肌肉注射黃體酮至移植后10～12 d，查血HCG升高者繼續用藥18 d至移植后28～30 d行陰道B超檢查。

5.臨床結局判斷標準：移植后12 d檢測血清HCG，HCG>10 U/L為陽性，移植后28～30 d陰道B超示宮內或宮外可見孕囊和原始心管搏動者為臨床妊娠；HCG值下降且移植后28～30 d陰道超聲未見孕囊則提示生化妊娠；大于等于12周妊娠丟失為早期流產；有胎兒活產(包括早產)為活產。

6.觀察分析指標：分析比較3組DOR患者的一般資料、實驗室指標及妊娠結局。妊娠結局包括臨床妊娠率、生化妊娠率、種植率、早期流產率、異位妊娠率以及多胎妊娠率。其中臨床妊娠率=妊娠周期數/移植周期數×100%；種植率=B超觀察到的妊娠囊數/移植胚胎數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、各組患者的一般情況

GnRH-a+HRT組、HRT組及NC組DOR患者的年齡、不孕年限、AMH、bFSH及BMI比較均無顯著性差異(P>0.05)；3組間移植優胚數、移植胚胎數以及移植卵裂期及囊胚期胚胎比例均無顯著性差異(P>0.05)；GnRH-a+HRT組及NC組移植日子宮內膜厚度顯著厚于HRT組(P<0.05)(表1)。

二、各組患者妊娠結局指標比較

統計結果顯示，與NC組相比，GnRH-a+HRT組及HRT組的多胎妊娠率及種植率均顯著升高(P<0.05)，而臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產率、異位妊娠率及活產率各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

將3組患者以女方年齡40歲為界，分為≥40歲及<40歲，分別進行妊娠結局的統計。女方年齡<40歲的患者中，與NC組相比，GnRH-a+HRT組的臨床妊娠率、多胎妊娠率、種植率及異位妊娠率均顯著增高(P<0.05)；HRT組僅種植率顯著升高(P<0.05)，臨床妊娠率、多胎妊娠率及活產率雖有增高的趨勢，但是差異無統計學意義(P>0.05)；GnRH-a+HRT組與HRT組比較各項指標均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 三組患者一般情況比較[(-±s)，%]

表2 三組患者妊娠結局比較(%)

表3 女方年齡<40歲患者的妊娠結局比較(%)

女方年齡≥40歲的患者中，HRT組與NC組相比種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率及活產率有增高的趨勢，GnRH-a+HRT組與NC組相比多胎妊娠率及活產率有增高的趨勢，但是差異均沒有統計學意義(P>0.05)，GnRH-a-+HRT組與HRT組比較各項指標均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 女方年齡≥40歲患者妊娠結局比較(%)

討 論

隨著當前女性生育年齡的推后以及社會生活環境因素的影響，DOR患者占不孕人群的比例逐年增加，而接受FET治療的DOR患者也在增加，如何選擇適宜DOR患者的FET內膜準備方案也是我們需要關注的重點。

目前臨床上主要根據患者特點選擇FET合適的內膜準備方案[10]。各種方案特點及優勢不同，對于月經周期規律的患者通常首選NC方案，因其避免了外源性激素的運用，對內膜容受性的影響最小，子宮內膜的變化也最符合生理狀態[11]，同時NC方案花費少且后期黃體支持簡單，更易為患者接受，但缺點在于需多次來院行激素和超聲檢查，且存在卵泡不發育取消周期的風險。對于既往月經不規律、監測卵泡有困難或有排卵障礙的患者，通常可采用HRT周期，HRT周期可通過給予不同劑量的外源性雌激素來有效控制子宮內膜的發育速度，用藥靈活方便且周期取消率低，但HRT周期增加了患者雌孕激素藥物的使用，且存在雌激素未能完全抑制卵泡發育，導致內源性和外源性甾體激素共同作用使種植窗的雌孕激素比例失衡，子宮內膜容受性降低的問題[10]。對于合并子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥的患者來說，GnRH-a+HRT方案是較為有效的選擇方案，GnRH-a能有效阻止內源性LH峰出現，改善內膜容受性；同時有研究顯示其能降低盆腔微環境炎性因子水平，有助于獲得更高的臨床妊娠率和活產率[12]。但相對費用多且耗時長，同時有研究認為給予GnRH-a預處理并不能改善卵巢功能正常、月經規律患者 FET周期的臨床妊娠率及活產率[13]。

本研究回顧性分析了我中心DOR患者FET內膜準備方案對妊娠結局的影響，結果顯示GnRH-a+HRT組及HRT組多胎妊娠率及種植率均顯著高于NC組。考慮可能與DOR患者使用NC方案容易出現早發LH峰，導致種植窗雌孕激素比例失衡、子宮內膜容受性降低有關。Ren等[14]的研究顯示GnRH-a能與子宮內膜存在的GnRH受體結合，抑制胚胎毒性自身抗體的產生，增加子宮內膜細胞黏附分子的表達，提高子宮內膜容受性，從而提高IVF治療中的活產率。GnRH-a還能通過降調節降低體內雌激素水平，減少雌激素對子宮內膜受體影響。另有研究認為，GnRH-a能夠增加子宮內膜容受性標記物，比如增加內膜中整合素、胞飲突數量以改善子宮內膜容受性，增加胚胎著床的幾率[15]。張群芳等[16]的研究認為DOR患者可能存在炎性因素，采用GnRH-a的內膜準備方案可抑制盆腔炎癥環境，更有利于胚胎著床和發育。因此對于卵巢儲備較差、竇卵泡偏少、可能自發排卵的DOR患者GnRH-a+HRT可能為更合適的方案。

年齡是影響女性生育力的重要獨立因素[17-18]，隨著年齡的增長，卵巢中原始卵泡數目逐漸減少，卵母細胞染色體異常和細胞質功能障礙發生率增加，導致生育力逐漸下降[19]。同時隨著年齡的增加，胚胎的非整倍體率、流產率及胎兒異常發生率也顯著增加[20]。我們的研究也顯示，無論何種內膜準備方案(GnRH-a+HRT、HRT、NC)，女方年齡≥40歲的臨床妊娠率(分別為20.2%、24.9%、22.4%)、種植率(分別為11.6%、13.9%、11.3%)及活產率(分別為11.2%、15.3%、11.9%)均較低，而早期流產率均較高，NC組甚至高達46.7%，進一步提示了高齡對妊娠結局的負面影響。目前FET在高齡患者中的作用已得到了證實，有研究顯示，與新鮮胚胎移植相比，高齡患者行FET助孕的妊娠率、活產率無顯著性差異，但妊娠期并發癥發生率顯著降低[21]。考慮到年齡對IVF妊娠結局的重要影響，本研究以女方年齡40歲為界限分為≥40歲及<40歲分別進行妊娠結局的統計。結果顯示女方年齡<40歲的患者中，GnRH-a+HRT組的臨床妊娠率、多胎妊娠率、種植率及異位妊娠率均顯著高于NC組；HRT組的種植率顯著高于NC組；GnRH-a+HRT組與HRT組各指標比較無顯著性差異。而女方年齡≥40歲的患者中臨床妊娠結局的各項指標比較均無統計學差異。提示GnRH-a+HRT內膜準備案可提高DOR患者FET周期的種植率和多胎妊娠率，尤其適用于年齡<40歲的DOR患者。可能的解釋為，DOR患者可能存在潛在的炎性因素，且DOR出現早發LH峰及自發排卵的可能性更高[15]，使用GnRH-a能降低盆腔微環境炎性因子水平，有效阻止內源性LH峰出現，改善內膜容受性，減少對卵子和胚胎的不良影響，繼而有效改善妊娠結局。同時，本研究結果提示GnRH-a+HRT方案能顯著增加多胎妊娠率，由此可能導致妊娠期多種并發癥(如早產、妊娠高血壓疾病等)的風險增加，尤其值得臨床醫生注意。因此，對于使用此方案準備內膜的患者，臨床工作中可考慮選擇性單囊胚移植或者減少胚胎移植數目，以減少多胎妊娠的風險。

本研究中GnRH-a+HRT組與NC組的移植日子宮內膜厚度均顯著高于HRT組，但3組患者移植日子宮內膜厚度均在8 mm以上，均為適宜妊娠的內膜厚度，因此可排除內膜厚度因素對不同組間妊娠結局的影響。

綜上所述，對于行FET的DOR患者來說，GnRH-a+HRT內膜準備方案可提高DOR患者FET周期的種植率和多胎妊娠率，尤其適用于年齡<40歲的DOR患者，可作為DOR患者有效的FET內膜準備方案。同時臨床工作中也需注意對采用GnRH-a+HRT內膜準備方案的患者應采取措施降低多胎妊娠的風險。對于女方年齡≥40歲的患者，HRT及GnRH-a+HRT組中多項臨床妊娠指標與NC組相比均有增高的趨勢，但是差異無統計學意義。同時本研究為回顧性研究，在樣本數據統計中存在偏倚因素的影響，因此未來尚需大樣本、前瞻性多中心隨機對照研究對我們的結果進行進一步的研究及證實。