卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中HMG預(yù)處理對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響

徐小婭，譚麗

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心，鄭州 450014)

在“兩細(xì)胞-兩促性腺激素”理論中，卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)對(duì)于卵泡的發(fā)育、成熟及排卵具有重要作用[1]。20世紀(jì)初，Balasch等[2]提出“LH窗”假說(shuō)，指出過(guò)高的LH水平可能造成卵泡提前閉鎖和黃素化，影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；LH水平過(guò)低則可能導(dǎo)致雌激素合成減少，卵泡發(fā)育不良。隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的不斷發(fā)展，運(yùn)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛，其能夠有效地抑制LH峰過(guò)早出現(xiàn)，促進(jìn)卵泡同步化發(fā)育并提高ART的成功率，但是由于對(duì)GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)化給藥方式的反應(yīng)存在差異，部分患者降調(diào)節(jié)后可能出現(xiàn)垂體過(guò)度抑制，主要表現(xiàn)為血清LH、E2水平低，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn的敏感性下降，Gn用量增加，妊娠率降低等[3]。本研究通過(guò)回顧性分析應(yīng)用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)垂體抑制過(guò)深的患者的臨床資料，探討Gn啟動(dòng)前給予適量人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)預(yù)處理對(duì)卵巢儲(chǔ)備正常患者促排卵及妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床上處理相關(guān)問(wèn)題提供一定的思路和參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象及分組

收集2017年3月至2019年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案進(jìn)行IVF/ICSI-ET治療并行新鮮周期移植的362例卵巢儲(chǔ)備正常患者的臨床資料，共362個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～35歲；(2)基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)8～23個(gè)；(3)基礎(chǔ)FSH<10 U/L，基礎(chǔ)LH<10 U/L；(4)獲卵數(shù)5～20枚；(5)垂體過(guò)度抑制標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：降調(diào)后血清LH<1.2 U/L，E2<30 pg/ml(109.8 pmol/L)，并且陰道B超監(jiān)視下最大竇卵泡直徑小于4 mm；(6)排除多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。

將研究對(duì)象按照促排卵前是否給予HMG預(yù)處理分為HMG組和未使用HMG組(即對(duì)照組)。HMG組(152個(gè)周期)：降調(diào)節(jié)28～30 d后給予HMG(樂(lè)寶得，75 U/支，珠海麗珠)肌肉注射75 U/d，共3～4 d；對(duì)照組(210個(gè)周期)：不添加HMG。

二、研究方法

1.卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案：患者于月經(jīng)第2～3天給予皮下注射長(zhǎng)效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，達(dá)必佳，3.75 mg/支，德國(guó)輝凌公司)3.75 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)28～30 d后陰道B超及抽血檢查發(fā)現(xiàn)存在垂體過(guò)度抑制，HMG組給予HMG 75 U/d肌肉注射，3～4 d后復(fù)查激素和B超觀察卵泡大小，當(dāng)竇卵泡直徑達(dá)5～6 mm時(shí)，給予基因重組促卵泡素(普麗康，r-FSH，300 U/支，默沙東，美國(guó))150～300 U啟動(dòng)促排卵。對(duì)照組相應(yīng)延長(zhǎng)降調(diào)時(shí)間3～4 d后復(fù)查B超，如果竇卵泡直徑未達(dá)到5～6 mm，繼續(xù)等待，最遲降調(diào)后40 d，給予普麗康啟動(dòng)促排卵。

2.促排及取卵過(guò)程：根據(jù)患者年齡、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)、AFC確定Gn啟動(dòng)量，常規(guī)啟動(dòng)劑量為150～300 U/d，監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)及血清LH、E2、孕酮(P)水平，個(gè)體化調(diào)整r-FSH用藥劑量，當(dāng)至少有2個(gè)卵泡直徑≥18 mm且50%主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)16 mm以上時(shí)，結(jié)合患者具體情況當(dāng)晚給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，5 000 U/支，珠海麗珠)8 000～10 000 U，注射36～38 h后于陰道B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

3.胚胎培養(yǎng)及觀察：取卵后按照實(shí)驗(yàn)室常規(guī)進(jìn)行IVF/ICSI人工授精。16～18 h后觀察原核形態(tài)，0原核(0PN)、1PN、≥3PN為異常受精胚胎，2PN為正常受精胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎：體外培養(yǎng)第3天(D3)正常受精的胚胎，細(xì)胞數(shù)為6～8個(gè)，大小較均勻，碎片≤20%，無(wú)空泡。

4.黃體支持及胚胎移植：取卵后當(dāng)天開(kāi)始給予黃體酮針劑(20 mg/支，浙江仙琚)60 mg/d行黃體支持，于取卵后第3天或第5～6天挑選1～2枚最優(yōu)質(zhì)的胚胎進(jìn)行移植。移植后改陰道放置黃體酮軟膠囊(安琪坦，0.1 g/粒，博賞制藥，法國(guó))每日6粒，同時(shí)口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)早晚各1片或早中晚各1片進(jìn)行黃體支持。

5.妊娠結(jié)局判斷：胚胎移植后14 d檢測(cè)血β-HCG水平，血β-HCG>25 U/L者確定為生化妊娠，繼續(xù)黃體支持20 d后行B超檢查，見(jiàn)孕囊者確定為臨床妊娠。同時(shí)觀察孕囊個(gè)數(shù)、胚胎著床位置、胚芽及胎心搏動(dòng)情況。

三、觀察指標(biāo)

患者的一般情況如年齡、不孕年限、BMI、AFC、AMH等；促排卵及妊娠相關(guān)指標(biāo)如Gn啟動(dòng)劑量、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日血E2、P水平及子宮內(nèi)膜厚度、IVF/ICSI方案構(gòu)成比、MⅡ卵率(MⅡ卵數(shù)/總獲卵數(shù)×100%)、正常受精率(2PN受精數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%)、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN受精卵裂胚胎數(shù)×100%)、胚胎種植率(著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

兩組患者的年齡、AFC、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平、AMH比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的促排卵指標(biāo)比較

HMG組的Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)、HCG日E2顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；HMG組的Gn啟動(dòng)劑量、IVF/ICSI方案構(gòu)成比、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日P、平均移植胚胎數(shù)與對(duì)照組比較尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較(-±s)

表2 兩組患者促排卵情況比較 [(-±s)，%]

三、兩組患者助孕結(jié)局比較

HMG組的MⅡ卵率、優(yōu)胚率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；HMG組的正常受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率略高于對(duì)照組，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組助孕結(jié)局比較(%)

討 論

FSH與LH協(xié)同作用調(diào)控卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程。但在控制性促排卵(COH)過(guò)程中，由于多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，E2分泌大量增加，當(dāng)血清E2達(dá)到一定水平即可觸發(fā)正反饋機(jī)制，產(chǎn)生早發(fā)的LH峰，進(jìn)而導(dǎo)致卵泡提前黃素化、卵母細(xì)胞老化和成熟異常等問(wèn)題出現(xiàn)[6]。1984年P(guān)orter等[7]首次將GnRH-a應(yīng)用于COH中。GnRH-a對(duì)垂體的“脫敏作用”能有效地抑制內(nèi)源性LH的釋放，預(yù)防LH峰過(guò)早出現(xiàn)并改善卵泡發(fā)育的同步性，進(jìn)而提高妊娠率[6]。近年來(lái)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案越來(lái)越得到重視，且有研究報(bào)道卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的妊娠結(jié)局優(yōu)于其他治療方案[8-9]，但是由于全量GnRH-a的應(yīng)用，使得促排卵過(guò)程中血清LH水平較其他方案明顯降低[10]，部分患者降調(diào)節(jié)后會(huì)出現(xiàn)垂體抑制過(guò)深引起卵巢反應(yīng)性低下、Gn用量增加及時(shí)間延長(zhǎng)、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、成熟卵泡數(shù)減少、妊娠率下降、流產(chǎn)率增加等問(wèn)題[11-12]。Zheng等[5]曾提出黃體期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)為最佳降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)時(shí)提示可能存在垂體過(guò)度抑制。因此，本文以血清LH<1.2 U/L、E2<30 pg/ml(109.8 pmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)垂體過(guò)度抑制的患者進(jìn)行研究。

近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于垂體過(guò)度抑制患者，外源性LH的添加有助于改善臨床結(jié)局，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)LH的閾值及外源性LH的添加時(shí)機(jī)尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Pezzuto等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，給予卵巢刺激第6天LH<0.5 U/L的患者添加75 U重組人黃體生成素(rLH)治療，添加組的成熟獲卵數(shù)、正常受精率、臨床妊娠率較未添加組顯著增加。王麗蔓等[14]研究認(rèn)為，對(duì)于黃體期長(zhǎng)方案促排卵中晚期LH≤1 U/L的患者，添加HMG或rLH治療均能提高臨床妊娠率。戴芳芳等[15]的一項(xiàng)研究表示，黃體期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后竇卵泡平均直徑≤0.4 cm、E2水平≤109.8 pmol/L的患者，促排卵前添加HMG預(yù)處理能顯著減少Gn天數(shù)及Gn用量。由于垂體抑制過(guò)深患者Gn用量增加及時(shí)間延長(zhǎng)使得卵泡長(zhǎng)期暴露于大劑量Gn中，可能對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響臨床妊娠結(jié)局[16]，因此本研究選擇在促排卵前給予少量HMG作預(yù)處理，因其含有75 U FSH和75 U LH且價(jià)格低廉，旨在補(bǔ)充外源性LH的同時(shí)，通過(guò)小劑量FSH刺激卵巢內(nèi)小卵泡的生長(zhǎng)，改善卵泡發(fā)育的同步性，減少Gn的用量及使用時(shí)間，降低高Gn環(huán)境對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量的損害，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，HMG組獲卵數(shù)、HCG日E2水平顯著低于對(duì)照組，推測(cè)可能與LH對(duì)非優(yōu)勢(shì)卵泡的負(fù)性選擇有關(guān)，每個(gè)卵泡的LH閾值不同，小卵泡的LH上限值較低，大卵泡的LH上限值高，當(dāng)LH水平超過(guò)小卵泡的上限值時(shí)導(dǎo)致卵泡退化閉鎖而大卵泡繼續(xù)發(fā)育[17-18]。Ruvolo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a長(zhǎng)方案促排卵過(guò)程中添加rLH組患者與單純使用r-FSH組患者相比，未成熟卵母細(xì)胞數(shù)量及HCG日E2明顯減少，且卵丘細(xì)胞的凋亡率降低，妊娠率及著床率均有提高。Santi等[20]的一項(xiàng)Meta數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在應(yīng)用GnRH-a方案行IVF/ICSI-ET治療的患者中，F(xiàn)SH+LH治療組較單獨(dú)使用FSH組獲得的卵母細(xì)胞數(shù)更少但妊娠率更高，單獨(dú)使用HMG組較FSH組相比具有更高的可用胚胎數(shù)且妊娠率更高，MⅡ卵數(shù)在各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，HMG組的MⅡ卵率和優(yōu)胚率較對(duì)照組顯著增加，正常受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率也有增加趨勢(shì)(但尚無(wú)顯著性差異)，提示早期添加HMG可以提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，并可能改善患者的臨床妊娠結(jié)局。同時(shí)HMG組的Gn總量及天數(shù)較對(duì)照組顯著減少，中重度OHSS發(fā)生率也有下降趨勢(shì)，這在一定程度上降低了患者的治療時(shí)間和費(fèi)用，對(duì)改善患者預(yù)后也有所幫助。

綜上所述，對(duì)于應(yīng)用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案行垂體降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)抑制過(guò)深的卵巢儲(chǔ)備正常患者，促排卵啟動(dòng)前給予適量HMG預(yù)處理，能減少促排卵Gn用量和時(shí)間、提高卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，且對(duì)改善臨床妊娠結(jié)局可能有一定的積極作用。但仍需進(jìn)行多中心、更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證其對(duì)患者助孕結(jié)局的影響，并探討個(gè)體化給藥的方案和劑量。