凍融囊胚移植前HCG宮腔灌注對IVF-ET反復種植失敗患者妊娠結局的影響

熊永嶗，蔡桂豐，楊桂艷，周雯雯，梁曉燕

(1.珠海市婦幼保健院生殖中心，珠海 519000；2.中山大學附屬第六醫院生殖中心，廣州 510000)

近年來，輔助生殖技術(ART)取得了明顯進步，但胚胎種植率低仍然困擾著臨床醫師和患者，這是IVF-ET成功的最大障礙。胚胎種植失敗在IVF-ET失敗原因中的占比超過50%[1]。確保胚胎成功種植在子宮內膜上，是IVF-ET成功的關鍵一步。胚胎種植過程復雜，涉及胚胎與子宮內膜間的分子聯系。IVF-ET過程中胚胎種植的影響因素主要涉及子宮內膜容受性、胚胎質量，而宮腔內HCG在其中發揮著重要作用。HCG與內膜的受體結合后可調節子宮內膜的容受性和胚胎種植過程[2]，且該受體廣泛存在于子宮內膜的腺體細胞和間質細胞上[3]。目前相關的研究主要集中在第3天胚胎解凍前進行HCG宮腔灌注的研究，未見關于凍融囊胚移植前行宮腔灌注的報道。有研究提示HCG過早暴露可能降低內膜的容受性[4]，在囊胚移植前行HCG宮腔灌注，內膜暴露于HCG時間短，HCG對內膜容受性的影響可能更佳，更有利于囊胚著床。因此，本研究回顧性分析因反復種植失敗再次行凍融囊胚移植患者的臨床資料，旨在探討凍融囊胚移植前行HCG宮腔灌注在反復種植失敗患者助孕治療中的效果。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年12月在珠海市婦幼保健院生殖中心就診，因反復種植失敗再次行凍融囊胚移植患者的臨床資料。納入標準：3次以上胚胎移植或累計移植超過4枚優質胚胎均未能成功受孕；女方年齡24～40歲。排除標準：合并急性盆腔炎、輸卵管積水、各種陰道炎、術前體溫超過37.3℃等。

本研究最終納入160例患者，根據凍融囊胚移植前是否進行HCG宮腔灌注分為灌注組(移植前給予HCG宮腔灌注，n=52)和未灌注組(n=108)。

二、研究方法

1.宮腔灌注方法：宮腔灌注時間在凍融囊胚移植前24 h。常規外陰陰道消毒并鋪巾，1 ml注射器連接COOK一次性移植外管，抽吸0.5 ml生理鹽水溶解HCG(人絨毛膜促性腺激素，2 000 U/支，珠海麗珠)500 U，緩慢注入宮腔。宮腔灌注后囑患者臥床30 min，讓藥物涂布宮腔。

2.內膜準備方案：自然周期方案：月經第10天監測排卵，確定排卵日定義為第1天，排卵后第5天為囊胚移植日；人工周期方案：月經第5天開始口服補佳樂(戊酸雌二醇，拜耳，德國)3 mg，2次/d，根據內膜厚度可調整至4 mg，2次/d。在用藥過程中監測內膜厚度，當用藥時間達8 d以上，子宮內膜厚度達到7 mm以上肌肉注射黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)6 mg，每日一次。肌肉注射黃體酮第6天為囊胚移植日。

3.凍融囊胚移植：所有囊胚均采用玻璃化法進行冷凍和復蘇，復蘇后的囊胚在培養1～3 h后，進行Gardner評分。在實時B超監測下，將移植外導管沿宮頸外口位置輕輕置入到宮頸內口水平；當外管置入困難，可考慮使用金屬內芯協助。將裝載有囊胚的內芯導管通過外套管置入宮腔內，距宮底0.5～1.0 cm推注射器注入囊胚。

4.黃體支持和妊娠判斷：自然周期黃體支持采用肌肉注射黃體酮20 mg；人工替代周期采用口服補佳樂3～4 mg，2次/d和肌肉注射黃體酮60 mg，黃體支持至移植后8周。囊胚移植后12 d測血清HCG確定妊娠，陽性者移植后23 d行B超檢查，若宮內宮外均無孕囊者確定為生化妊娠；B超檢查顯示孕囊者確定為臨床妊娠，并確定妊娠胎數?；町a是指孕24周后有活胎分娩，流產是指孕24周之前臨床妊娠丟失。

5.觀察指標：比較兩組患者的年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、FSH、LH、E2、取卵周期數、移植周期數、既往移植胚胎數、內膜厚度、移植囊胚數、生化妊娠率、臨床妊娠率、囊胚種植率、流產率、活產率及移植日子宮內膜厚度。

三、統計學方法

結 果

一、患者基本資料

兩組患者的年齡、BMI、不孕年限、FSH、LH、E2、取卵周期數、移植周期數、既往移植胚胎數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較(-±s)

二、凍融囊胚移植前內膜準備情況和囊胚移植情況

灌注組內膜準備方案采用人工周期方案和自然周期方案的患者分別是32例和20例，未灌注組采用人工周期方案和自然周期方案的患者分別是64例和44例；兩組患者移植日平均子宮內膜厚度及平均移植囊胚數比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者的妊娠結局比較

統計結果顯示，灌注組患者的活產率、臨床妊娠率、囊胚種植率以及生化妊娠率均顯著高于未灌注組(P<0.05)；而兩組間流產率比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組移植日內膜厚度及移植囊胚數比較(-±s)

表3 兩組患者的妊娠結局比較(%)

討 論

控制性促排卵方案、實驗室胚胎培養和移植技術的不斷優化使得IVF-ET的臨床妊娠結局獲得了進一步的改善，但是反復種植失敗仍然是IVF-ET最大的難題之一[5]。引起胚胎種植失敗的原因是多方面的，主要包括宮腔內膜薄、宮腔粘連、子宮內膜炎、內膜與胚胎發育不同步、免疫排斥反應等。通過改善內膜容受性、加強內膜與胚胎同步化以及降低內膜的免疫排斥反應可以有效提高胚胎的種植率[6]。

有文獻報道，反復種植失敗與母胎界面的免疫失衡相關，即子宮內膜局部存在免疫異常[7]。HCG是胎盤合體滋養細胞分泌的激素，可以促進胚胎的種植。HCG宮腔灌注可以誘導白血病抑制因子、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶P的激活，同時抑制胰島素樣生長因子結合蛋白1和巨細胞集落刺激因子的激活[8]。另外，HCG可以通過調控這些因子通路增加子宮內膜容受性。HCG通過激活基質金屬蛋白酶從而加速滋養層細胞對子宮內膜的浸潤。內膜容受性增加也提高了不良胚胎的種植，不良胚胎在早期停止發育導致生化妊娠，不會對患者造成明顯傷害。細胞免疫在囊胚著床過程中起著重要的作用。HCG能夠吸引調節T細胞，保持TH1和TH2效應細胞的平衡，有利于母體-胎兒免疫耐受。此外，HCG還可以增加自然殺傷細胞的數量、抑制巨細胞的遷移來調節母體-胎兒的免疫反應[9]。

HCG是由胎盤的滋養層細胞分泌的一種二聚體糖蛋白，包含α和β兩個亞單位。研究發現HCG宮腔灌注可促進肌動蛋白α2和其編碼的α-平滑肌肌動蛋白的表達，提高孕激素受體(PGR)、Ⅰ型雌激素受體(ESRⅠ)、補體C3等子宮內膜容受性相關因子的表達，從而改善內膜容受性[10]。在子宮內膜從增生期轉化為分泌期的過程中，HCG促進子宮內膜分泌多種細胞因子。在種植窗期，HCG同樣誘導分泌多種細胞因子[4]。另有研究報道，長期暴露在低劑量HCG下的子宮內膜，其細胞外信號調節激酶1和2的磷酸化受阻，可降低細胞外間質的粘合性，改變緊密連接的完整性，提示HCG的過早暴露可能降低內膜的容受性。囊胚移植前行HCG宮腔灌注，內膜暴露于HCG的時間短于凍融第3天胚胎移植前的灌注，此時內膜的容受性更佳，更能提高囊胚的種植率。

既往胚胎移植前HCG宮腔灌注對IVF-ET妊娠結局的影響報道不一[11-12]，且之前研究主要報道凍融第3天胚胎移植前HCG宮腔灌注的臨床效果[13]，目前尚未見有關凍融囊胚移植前HCG宮腔灌注對臨床結局影響的報道。馬榮花等[14]研究發現HCG宮腔灌注可明顯提高宮腔灌注組胚胎種植率及臨床妊娠率，宮腔灌注組和未行宮腔灌注組兩組早期流產率差異無統計學意義。本研究結果提示反復種植失敗患者接受HCG宮腔灌注后與未灌注組比有更高的種植率、臨床妊娠率及活產率，但流產率組間比較無明顯差異，與馬榮花等[14]結果一致。另外，本研究中，灌注組患者的生化妊娠率亦明顯增加，但生化妊娠對患者無明顯副作用。

本研究也存在一些局限性，本研究中HCG的灌注量為500 U，灌注時間為移植前24 h。有研究認為灌注時間為移植前15 min、灌注量為500 U時，患者的種植率、臨床妊娠率及活產率最高[15]，但目前關于HCG灌注的時間、灌注劑量尚存在爭議，無統一標準。且本研究為回顧性病例研究，存在一些不可避免的干擾因素，如樣本的選擇偏差、臨床醫師的經驗差異等。因此，有必要對反復種植失敗患者囊胚移植前的HCG灌注時間、HCG灌注劑量做進一步大樣本的前瞻性隨機對照試驗進行分析和研究。

綜上所述，凍融囊胚移植前HCG宮腔灌注可以明顯改善反復種植失敗患者的臨床結局。同時，凍融囊胚移植前HCG灌注的時間、灌注劑量尚存在爭議，后續尚需大樣本的隨機對照研究深入探討。