宮腔內夫精人工授精臨床妊娠率的相關影響因素分析

翟怡然，譚麗

(鄭州大學第二附屬醫院生殖醫學中心，鄭州 450014)

宮腔內人工授精(intrauterine insemination，IUI)是將洗滌處理過的精子懸液通過導管直接注入宮腔內，使優質精子盡可能多進入宮腔，繼而到達妊娠目的[1]。本中心人工授精周期均采用IUI。夫精人工授精(artificial insemination with husband semen，AIH)即精子均來源于丈夫，與其他ART對比，具有操作相對簡單、侵襲性小、花費少等優勢，但其成功率偏低，難以達到患者的滿意。本研究通過對681對夫婦的1 025個AIH周期進行分析，探討影響AIH臨床妊娠率的相關因素，為提高AIH的臨床妊娠率提供參考資料。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2020年6月期間在本中心接受IUI治療的681對夫婦(1 025個AIH周期)的臨床資料。女方年齡范圍19～48歲，不孕年限1～21年。女方經子宮輸卵管造影或宮腹腔鏡檢查證實至少有一側輸卵管通暢，所有患者均經過不孕癥的前期篩查，符合AIH適應證、排除禁忌證，并簽署知情同意書后行AIH治療。

二、方法

1.周期方案及卵泡監測：女方月經規律、既往排卵正常者采用自然周期AIH；月經不規律、有排卵障礙或卵泡發育不良者采用促排卵周期(來曲唑或克羅米芬或尿促性素等)AIH。卵泡發育和子宮內膜狀況通過陰道B超定期監測。

2.精液采集和處理：按照WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊收集和處理精液。男方禁欲3～7 d，手淫法采集標本，通過密度梯度離心法(梯度液購自美國SAGE公司)和上游法(上游液使用瑞典的Vtrolife G-IVF)處理將精子從精漿中分離出來，優化后的精子均符合AIH標準。

3.授精時間：當卵泡直徑達16～18 mm，結合血或尿LH水平行AIH：尿LH陽性者，12～36 h后行AIH；當卵泡直徑≥18 mm，尿LH陰性者，注射HCG 10 000 U，24～36 h后行AIH；次日B超監測，若仍未排卵，行第2次AIH。

4.授精方法：患者取膀胱截石位，常規消毒外陰，生理鹽水清潔陰道，干棉球拭干。人工授精管接1 ml注射器，抽吸0.4～0.5 ml精子懸液，輕柔地將人工授精管沿子宮的彎曲度進入，越過宮頸內口再進入約1 cm，緩緩推注至完全注入，停留10 s后緩慢退出。術后患者平臥30 min即可離院。所有患者排卵后均口服地屈孕酮(蘇威制藥，荷蘭)10 mg，bid。

5.臨床妊娠的診斷：AIH后14 d檢測血β-HCG，確認陽性者繼續口服地屈孕酮，AIH后35 d行B超確認臨床妊娠，并了解胚胎著床位置和妊娠囊個數。

6.分組及分析：根據女方基礎臨床資料、不同臨床治療方案分組。(1)按女方年齡分組：≤30歲組、31～34歲組、35～39歲組和≥40歲組；(2)按助孕指征分組：性功能障礙組、排卵障礙組、不明原因組、少弱畸型精子癥組和多重因素組；(3)按不孕年限分組：≤2年組、3～5年組、6～9年組和≥10年組；(4)按不孕類型分組：原發不孕組和繼發不孕組；(5)按子宮內膜厚度分組：HCG日子宮內膜厚度<8 mm組、8～10 mm組和>10 mm組；(6)按最大卵泡直徑分組：<17 mm組、17～20 mm組和>20 mm組；(7)按周期方案分組：自然周期組和促排卵周期組；(8)按治療周期數分組：1個、2個、3個、≥4個AIH周期組；(9)按授精次數分組：1次組和2次組；(10)按優勢卵泡數分組：1個、2個、≥3個組；(11)按照臨床妊娠結局分組：臨床妊娠組和未臨床妊娠組。

三、統計學分析

結 果

一、患者總體資料

共納入2015年1月至2020年6月收治的681對夫婦(1 025個AIH周期)，女方平均年齡(32.2±5.4)歲，平均不孕年限(3.2±2.5)年。198個周期獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為19.3%，其中單胎181例、雙胎14例、三胎2例(均減為雙胎)，異位妊娠1例；流產29例，流產率14.6%。所有周期均無卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生。

二、分組分析

1.臨床妊娠組與未臨床妊娠組資料比較：臨床妊娠組女方平均年齡和平均不孕年限顯著低于未臨床妊娠組(P<0.05)，優勢卵泡數顯著多于未臨床妊娠組(P<0.05)；HCG日子宮內膜厚度、最大卵泡直徑、授精次數、治療周期數兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 臨床妊娠組與未臨床妊娠組資料比較(-±s)

2.不同臨床基礎資料與AIH臨床妊娠率：將所有周期按女方年齡分為4組，結果顯示隨著年齡增加，臨床妊娠率逐漸下降：≤30歲組、31～34歲組臨床妊娠率顯著高于≥40歲組(P<0.05)，≤30歲組臨床妊娠率顯著高于35～39歲組(P<0.05)；根據助孕指征分為5組，其中性功能障礙組、排卵障礙組、不明原因組的臨床妊娠率顯著高于少弱畸型精子癥組、多重因素組(P<0.05)；不孕年限≤2年組臨床妊娠率略高于其余3組，繼發不孕組臨床妊娠率稍高于原發不孕組，HCG日內膜厚度>10 mm組臨床妊娠率略高于其余兩組，最大卵泡直徑<17 mm組的臨床妊娠率略低于其他兩組，但差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

3.不同治療方案與AIH臨床妊娠率：1個、2個、3個周期組的臨床妊娠率顯著高于≥4個周期組(P<0.05)；2個、≥3個優勢卵泡組的臨床妊娠率顯著高于1個優勢卵泡組(P<0.05)；2次授精組的臨床妊娠率略高于1次授精組(21.2% vs.16.6%)，但差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。促排卵周期組的臨床妊娠率顯著高于自然周期組(21.8% vs.15.9%，P<0.05)；自然周期組僅發生1例雙胎妊娠，促排卵周期組的多胎妊娠率顯著高于自然周期組(11.5% vs.1.5%，P<0.05)(表4)。所有周期均未見OHSS的發生。

表2 不同臨床基礎資料與AIH臨床妊娠率[n(%)]

表3 不同治療方案與臨床妊娠率[n(%)]

表4 自然周期組與促排卵周期組的臨床妊娠率比較[n(%)]

4.Logistic回歸分析AIH妊娠率的影響因素：將單因素Logistic回歸中的年齡、不孕年限、授精次數、優勢卵泡數、周期方案、助孕指征納入最后的回歸方程，結果顯示：女方年齡、助孕指征是臨床妊娠的獨立影響因素(P<0.05)(表5)。

表5 Logisic回歸分析AIH臨床妊娠率的影響因素

討 論

不孕癥是世界性的衛生問題，大約每6對夫婦中就有1對受到困擾[2]。AIH接近自然妊娠狀態，易被患者接受，但影響因素眾多，每周期臨床妊娠率在8%～25%[3]。本研究對2015年1月至2020年6月在本中心接受治療的681對夫婦(1 025個AIH周期)的臨床資料進行回顧性分析，結果提示影響AIH臨床妊娠率的主要因素有女方年齡、助孕指征、治療周期數、優勢卵泡數以及周期方案。

女性年齡對AIH的成功率有重要影響。諸多文獻報道，隨著年齡增加，臨床妊娠率下降[4-6]，本研究結果與文獻報道相符，臨床妊娠組的平均年齡顯著低于未妊娠組，且35歲以下組的臨床妊娠率顯著高于40歲及以上組。可能原因是隨著年齡增長，卵巢儲備、卵母細胞質量、子宮內膜容受性、黃體功能和子宮血流下降，導致受精、著床和胚胎發育能力下降。亦有文獻報道，隨著不孕年限的延長IUI妊娠率降低[6-9]。本研究中AIH臨床妊娠率隨不孕年限延長有下降的趨勢，雖然各年齡組間AIH臨床妊娠率無統計學差異(P>0.05)，但臨床妊娠組的平均不孕年限顯著小于未臨床妊娠組(P<0.05)。年齡永遠是影響女性懷孕的首要因素。對于年輕不孕患者如保守治療仍無法懷孕，采用AIH助孕可提高懷孕幾率，并縮短達到妊娠時間(Time to Pregnancy，TTP)；建議35歲以上女性應盡快查找不孕原因并積極治療[7-8]。

孫瑜等[6]報道，繼發不孕的臨床妊娠率顯著高于原發不孕者(12.85% vs. 12.40%，P<0.05)，而在活產率方面無顯著性差異(9.7% vs. 9.33%，P>0.05)；朱娟等[10]認為，繼發不孕患者在AIH后獲得妊娠的機會大于原發不孕(15.3% vs. 14.8%)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果大致與之前文獻相符，雖然原發不孕組與繼發不孕組臨床妊娠率無統計學差異，但繼發不孕組的妊娠率(20.5%)有高于原發不孕組(17.6%)的趨勢；可能原因是繼發不孕患者基本可以除外精卵結合障礙、子宮異常等不孕因素。

不同助孕指征對妊娠結局的影響尚有爭議。Nuojua-Huttunen等[11]通過Logistic回歸分析得出不孕癥病因是IUI成功的預測變量(OR=3.24，P=0.045)；劉彩霞等[12]認為不孕原因對AIH有重要影響，其中排卵障礙組的AIH妊娠率達到20.9%，遠高于其他分組；然而Sicchieri等[4]將不孕癥的病因分為7個亞組，并未發現任何一個病因與臨床妊娠率存在統計學上的相關。本研究中根據助孕指征分為5組，其中性功能障礙組、排卵障礙組、不明原因組的臨床妊娠率顯著高于其他兩組，說明對于性功能障礙、排卵障礙以及不明原因所致的不孕，將AIH作為一線治療值得推薦；此外少弱畸型精子癥組也達到了13.9%的臨床妊娠率。提示在臨床上可以根據不同病因，合理選擇經濟又簡便的AIH助孕技術，盡早幫助有AIH適應證的患者獲得妊娠。

Swierkowski-Blanchard等[13]認為子宮內膜厚度是AIH的重要影響因素(子宮內膜厚度>8 mm，OR=28.20，P=0.03)。然而易曉榕等[14]將子宮內膜厚度分為<8 mm、8～10 mm與>10 mm組進行比較，結果顯示內膜厚度對IUI結局無顯著性影響(妊娠率分別為12.90%、10.82%、8.43%，P>0.05)。本研究結果顯示隨著內膜厚度的增加，妊娠率有增高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。子宮內膜薄的患者仍然有妊娠的可能，內膜厚度并不能完全反映子宮內膜的容受性，因此臨床操作中亦不必苛求子宮內膜厚度的理想化。關于卵泡大小與AIH妊娠結局的關系，Yildirim等[15]報道，最大卵泡直徑不是妊娠結局的預測因素；孫曉莉等[16]也發現妊娠組與未妊娠組的優勢卵泡直徑沒有統計學差異(18.7 mm vs. 18.8 mm，P>0.05)。本研究結果與上述文獻報道[14-15]基本一致，所以認為當卵泡直徑≥17 mm時對AIH妊娠率沒有顯著影響。

本研究中1個、2個、3個治療周期組的臨床妊娠率相當，均顯著高于≥4個治療周期組，與馮月枝等[9]的研究結果一致。Michau等[2]也認為超過80%的妊娠發生在前3個治療周期。分析可能的原因是隨著未受孕的治療周期增多，患者心理負擔加重對受孕更加不利，或有受精障礙等其他不孕因素存在。雖然IUI的妊娠率不如體外受精-胚胎移植(IVF-ET)高，但是本研究結果顯示第3個治療周期仍有21%的臨床妊娠率，因此建議AIH治療要堅持做2～3個周期，如果超過3個AIH治療周期仍未孕的患者不建議繼續行AIH治療，應重新檢查不孕因素，分析AIH不孕的原因，針對病因積極治療，或考慮行IVF-ET治療，即可提高助孕成功率，又可以明確是否存在受精障礙。

關于授精次數對AIH結果的影響，目前尚有分歧。管荷琴等[17]認為每周期行雙次授精相對于單次授精有助于提高妊娠率(17.8% vs.13.3%，P<0.05)；Zahiri Sorouri等[18]的報道中雙次IUI組妊娠率稍高于單次IUI組，但組間差異無統計學意義(13.4% vs. 11.7%，P>0.05)；Osuna等[19]對文獻進行系統回顧得出的結論是，每周期進行雙次AIH的妊娠率略高于單次AIH(14.9% vs.11.4%，P>0.05)。本研究結果顯示2次AIH的妊娠率(21.2%)高于1次AIH(16.6%)，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與例數較少有關。今后還需進一步擴大樣本量觀察授精次數對AIH的影響。盡管如此，由于AIH費用較低，仍建議有條件者行雙次AIH，保證卵子排出后有充分的機會與優化后的精子相遇，增加妊娠機會。

據Michau等[2]報道，優勢卵泡數是妊娠成功的積極因素(≥2個優勢卵泡，OR=1.4，P=0.004)。本研究結果支持此觀點。關于周期方案與臨床妊娠率的關系，Farquhar等[20]進行的一項隨機對照雙中心研究顯示，促排卵周期的臨床妊娠率較自然周期高(OR=3.41，P=0.000 3)；劉彩霞等[12]回顧了1 382個IUI周期的臨床資料，結果顯示促排卵周期的妊娠率顯著高于自然周期(13.4% vs.7.9%，P<0.05)。本研究的結果與之相符，且所有周期均未見OHSS的發生，但促排卵周期的多胎率顯著增高。可能是因為促排卵治療通過增加成熟卵泡數，糾正卵泡發育、受精和著床過程中的不利因素，從而提高了AIH的臨床妊娠率。因此，采用個體化的促排卵方案，將優勢卵泡數控制在≤3個，既可以提高妊娠率，又可以降低促排卵帶來的OHSS和多胎妊娠風險。

綜上，女方年齡是AIH結局重要的影響因素，在臨床工作中應準確判斷患者的不孕原因，盡早選擇合適的助孕方式進行治療；運用個體化促排卵方案，將優勢卵泡數控制在3個以內可提高AIH的妊娠率，并降低多胎風險；AIH治療周期數超過3個尚未妊娠者，應積極改為其他有效的助孕方式，以縮短TTP，避免錯過最佳的助孕時機。