新鮮周期單囊胚移植與雙囊胚移植患者的妊娠結局比較

馬靜文，王琳琳，張燕，莫美蘭，刁梁輝，連若純，楊菁*，李龍飛*

(1.武漢大學人民醫院生殖醫學中心 湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060；2.深圳中山泌尿外科醫院生殖中心 深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室 深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

輔助生殖技術發展至今已有40多年的歷史，隨著促排卵方案、胚胎培養及玻璃化冷凍等技術手段的進步，輔助生殖領域的專家們不再只關注于臨床種植及妊娠率，而是更多地關注于健康活產嬰兒的誕生以及母體孕期及產期更少的并發癥情況。在臨床妊娠率逐年提高的同時，居高不下的多胎率及早產率成為目前輔助生殖領域亟待解決的問題。2006年歐洲生殖年會就對胚胎移植個數做出了限制，國內大多數生殖中心也都通過減少胚胎移植個數來獲得最佳的母嬰妊娠結局[1]。

目前大多數生殖中心都采用的是卵裂期胚胎移植和囊胚期胚胎移植這兩種移植策略，相較于卵裂期胚胎移植，囊胚期胚胎移植時子宮內膜的容受性與自然受孕時更為一致，能夠較為明顯的提高胚胎種植率和臨床妊娠率。囊胚期胚胎與子宮內膜時間空間上相對一致的特性都保證了囊胚期移植能夠獲得更好的臨床妊娠結局以及更低的孕產期并發癥[2-3]。

然而囊胚移植中移植個數的選擇對妊娠結局的影響鮮少有人進行大樣本的研究，本研究通過分組比較單、雙囊胚移植患者的一般資料、實驗室數據及妊娠結局來進一步探討單、雙囊胚移植之間的妊娠結局差異，以期為臨床胚胎移植策略的選擇提供較為可靠的數據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2018年7月期間于深圳中山泌尿外科醫院通過輔助生殖助孕技術行新鮮周期囊胚移植(首個周期)患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡<43歲；(2)卵巢儲備功能正常；(3)有囊胚形成；(4)移植時內膜厚度≥6 mm；(5)HCG扳機日E2<12 000 pmol/L。排除標準：(1)進行囊胚移植前行胚胎活檢者；(2)接受供卵或贈精者；(3)有子宮內膜異位癥、反復流產、子宮畸形病史者。

根據納入標準，共有1 176例患者(1 176個周期)納入研究，根據其移植的囊胚個數不同分為單囊胚移植組(SBT組，n=500)和雙囊胚移植組(DBT組，n=676)。

二、研究方法

1.控制性促排卵方案及取卵：根據患者的實際情況，包括年齡、不孕原因、體重指數(BMI)及卵巢、輸卵管功能等選擇合適的促排卵方案。本研究中主要采用常規長方案、超長方案及其他方案(拮抗劑方案及無降調方案)。在所有患者接受控制性促排卵治療后，當三分之二的卵泡直徑超過16 mm，或E2無明顯增長或下降，或連續兩日卵泡無明顯生長，或孕酮(P)水平較前一次明顯上升時，用人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U扳機，36 h后經陰道B超引導下行卵泡穿刺采卵術。

2.體外受精及胚胎培養：根據取卵當日男方精液質量及卵母細胞情況及不孕病史，采用IVF或ICSI授精。受精后72 h(D3)觀察胚胎發育情況，根據患者病史情況及D3胚胎的情況進行如下處理：(1)卵裂期胚胎凍存后選擇剩余胚胎繼續進行囊胚培養；(2)對全部D3胚胎行囊胚培養。將行囊胚培養的胚胎轉移至囊胚培養液滴(SAGE，美國)中培養至D5～D7，觀察囊胚形態并根據Gardner囊胚分級法對其進行評分。

3.胚胎移植、黃體支持及隨訪：取卵術后當天開始行黃體支持，地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20 mg口服，每日早晚各1次；或使用黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克，法國)90 mg，陰道上藥，每日1次，如妊娠至孕10周停藥。根據囊胚培養情況于D5或D6天行胚胎移植術，術后第10天測定血β-HCG值，對于血β-HCG結果陽性(血β-HCG≥5 U/L)的患者在胚胎移植術后第35天行B超檢查孕囊及胎心胎芽情況，以確診有無臨床妊娠及孕囊數量。后續對臨床妊娠的患者在孕3月及孕40周時進行持續電話隨訪，了解相關情況。

4.觀察指標及計算方法：收集患者年齡、不孕年限、BMI、不孕原因、基礎激素水平等一般資料，促排卵情況、胚胎實驗室指標及妊娠結局指標。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%、妊娠并發癥發生率=發生并發癥病例數/臨床妊娠周期數×100%(包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破、流產及異位妊娠等)、活產率=活產的病例數/臨床妊娠周期數×100%、多胎率=多胎分娩的病例數/活產的病例數×100%、早產率=早產的病例數/活產的病例數×100%。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般情況比較

SBT組的基礎雌激素(bE2)顯著高于DBT組(P<0.05)；DBT組的原發不孕比例顯著高于SBT組(P<0.05)；而兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎促卵泡生成素(bFSH)等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的促排卵情況

SBT組的Gn天數、使用其他促排方案比例顯著高于DBT組(P<0.05)；DBT組使用超長促排方案比例顯著高于SBT組(P<0.05)；而兩組的Gn總量、HCG日內膜厚度、HCG日E2、常規長方案比例及獲卵數比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者的一般情況比較 [(-±s)，%]

表2 兩組患者促排卵情況比較 [(-±s)，%]

三、兩組患者實驗室指標比較

DBT組的優胚率及囊胚形成率顯著高于SBT組(P<0.05)；而兩組患者的受精率、卵裂率及2PN形成率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實驗室指標比較(%)

四、兩組患者妊娠結局比較

DBT組的臨床妊娠率、活產率、晚期流產率、多胎率及早產率均顯著高于SBT組(P<0.05)；SBT組的整體流產率顯著高于DBT組(P<0.05)；兩組患者的異位妊娠率和妊娠并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

五、活產率與早產率的多因素Logistic回歸分析結果

采用二元多因素Logistic回歸分析驗證不同囊胚移植數對活產及早產的影響，除移植數差異外，女方年齡差異對于活產結局也有影響，而不孕年限、BMI、bE2、原發不孕比例、Gn天數、優胚率及囊胚形成率對于活產率無明顯影響；對于早產率，移植數、Gn天數及原發不孕比例均可作為影響早產結局的獨立因素，而女方年齡、不孕年限、BMI、bE2、優胚率及囊胚形成率對于早產率無明顯影響。將其余納入因素作為混雜因素進行矯正后發現移植囊胚數不同可作為早產及活產結局的獨立影響因素(表5、6)。

表4 兩組患者妊娠結局比較(%)

表5 活產率的多因素Logistic回歸分析結果

表6 早產率的多因素Logistic回歸分析結果

討 論

輔助生殖助孕過程中，選擇卵裂期胚胎移植還是囊胚期胚胎移植，國內有許多學者做了相關研究，郭曉曉等[4]的一項薈萃分析顯示與卵裂期胚胎移植相比，囊胚移植的臨床妊娠率更高，然而活產率及多胎率并無顯著差異；陳攀宇等[5]的一項回顧性研究顯示，在復蘇周期中囊胚移植相較于D3卵裂期胚胎移植能獲得更高的種植率及臨床妊娠率。從胚胎種植及胎兒發育的角度來說，囊胚培養的過程中，一些發育潛能差、本身質量不佳的胚胎被淘汰，而囊胚期胚胎在生理上與子宮內膜的時空同步性更高，能夠明顯提高胚胎種植率[6]。大多數中心現在多采用囊胚期胚胎移植以提高種植率及臨床妊娠率。

然而僅僅關注于種植率和臨床妊娠率的提高并不符合輔助生殖技術獲得健康活產嬰兒的目標。越來越多的專家學者們已從關注提高臨床妊娠率逐漸轉變為致力于提高母嬰健康，即在不改變臨床活產率的情況下，盡可能地得到更多健康的嬰兒及更少的孕產期并發癥。在移植策略的選擇中，不僅從卵裂期胚胎移植逐漸轉為囊胚期胚胎移植，在移植胚胎數量方面，單囊胚移植日趨獲得更好的母嬰結局。

然而，國內外許多學者對于單、雙囊胚移植患者的臨床妊娠結局是否存在差異尚無確切結論。本研究結果顯示：DBT組相較于SBT組，有著更高的臨床妊娠率、活產率。與Abuzeid等[7]的一項前瞻性研究結論一致，即DBT能夠顯著提高臨床妊娠率和活產率，但雙囊胚組的多胎率顯著高于單囊胚組。然而高紅等[8]的研究中發現年齡<40歲的新鮮周期患者，囊胚移植中SBT與DBT的妊娠率無明顯差異，而雙胎妊娠率卻顯著降低。Long等[9]發現無論患者年齡大小，新鮮周期和解凍周期中SBT較DBT的臨床妊娠率、活產率或繼續妊娠率均無顯著性差異，但多胎率明顯降低。國外學者Racca等[10]的一項回顧性研究也證實，在解凍周期中單胚胎移植和雙胚胎移植組之間的活產率并無明顯差異，但單胚胎移植能夠顯著降低多胎率的發生。本研究中，雖然DBT組的臨床妊娠率及活產率顯著高于SBT組，與上述研究不盡一致，但因為上述研究中的多數及本研究均為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，可能影響結論的全面性。

許多研究已證實，多胚胎移植的多胎率顯著高于單胚胎移植[11-13]，本研究與其結論一致。雖然DBT組的臨床妊娠率及活產率都顯著高于SBT組，但其晚期流產率、早產率及多胎率也顯著高于SBT組，危害重大。多胎妊娠極易導致流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、妊娠高血壓等不良妊娠結局，一直以來被視為輔助生殖技術的嚴重并發癥[14-15]。多胎妊娠將嚴重增加圍產兒并發癥的發病率、死亡率，約有三分之二的雙胎妊娠出生后為低胎齡兒。為此，生殖專家及學者們一直在尋找可靠的解決方法來解決這一重大生殖并發癥。目前，臨床上降低多胎妊娠的有效方案大致分為兩種：一是在發現多胎妊娠時擇機實施減胎手術[16]；二是減少移植胚胎的數目。而減胎手術作為一種補救性手段本身存在許多風險[17]：(1)出血、宮內感染；(2)減胎術后因無法保證保留胚胎的安全性導致完全流產；(3)一次減胎失敗需要再次進行手術，多次進行穿刺操作會增加子宮的敏感性，誘發子宮收縮從而導致早產和胎膜早破；(4)妊娠早期的宮內操作，患者的依從性較差[18-19]。所以實施減胎手術這類補救性操作仍有諸多的不良影響，在移植階段減少移植的胚胎數目才能從根本上解決這一問題。

多胎妊娠可以顯著增加早產的風險。本研究中，DBT組的早產率顯著高于SBT組，進行多因素邏輯回歸分析矯正后，DBT組仍然比SBT組有更高的概率發生早產。早產兒的各類器官尚未發育成熟，對于產科醫生來說，早產兒的護理成為一個棘手的問題[20]；與此同時，早產兒的護理與治療費用也增加了患者的經濟負擔，所以通過減少胚胎移植數目降低早產的發生，能夠為許多患者減輕生理及經濟壓力。

雖然本研究中DBT組的臨床妊娠率顯著高于SBT組，但考慮到DBT組移植胚胎個數多，獲得臨床妊娠的概率更高。在多因素Logistic回歸分析中，DBT組相較于SBT組活產率僅有1.5倍的提高，但多胎率和早產率顯著上升。但本研究是一項回顧性研究，不可避免地存在一定的選擇偏倚，盡管對納入和排除標準進行了嚴格規定，但在入組患者的篩選中仍存在一定的局限性。后續尚需多中心多樣本的前瞻性研究進一步探討囊胚移植數對臨床妊娠結局的影響。

綜上所述，雖然DBT的臨床妊娠率較高，但追蹤至生產時，活產率的提高并不明顯，且有更高的晚期流產率、多胎妊娠率及早產率，這些嚴重的孕產期并發癥極大程度地影響孕產婦及新生兒健康。因此，在選擇胚胎移植策略時，對于卵巢功能較好的患者選擇SBT能夠獲得更好的臨床妊娠結局。