男方因素與IVF-ET新鮮胚胎移植周期臨床結局的相關性分析

倪曉蓓，朱麗華，徐志鵬，王珊珊，張寧媛，孫海翔，陳林君

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，南京 210008)

不孕不育癥影響了全球約15%的夫婦，研究表明女性因素約占不育病例的50%，男性因素占不育病例的20%至30%，雙方共同因素約占20%至30%，但是由于社會宗教和醫療體制的差異，在全球范圍內，有關男性不育率的信息尚未得到準確的報告[1-2]。

在輔助生殖技術(ART)早期，人們往往更加關注女方因素對不孕不育的影響，而忽略男方因素在此過程中的作用。但是隨著ART的發展，男方相關因素越發受到臨床醫技人員的關注。在我國，二孩政策的放開和再婚等社會因素，突顯了高齡夫婦的生育問題，增加了借助ART實現生育的需求。女性相關因素與ART臨床結局的關系已成共識，如女方年齡與卵母細胞數量和質量密切相關，女性年齡較大不孕風險較高，與臨床妊娠率、流產率以及胎兒染色體異常發生的風險呈正相關[3-4]。體重指數(BMI)是目前常用的衡量人體胖瘦程度的指標，有研究顯示，BMI超過25 kg/m2或低于19 kg/m2的婦女受孕時間更長，體重超重、肥胖或BMI高與妊娠率降低、促性腺激素需求增加和流產事件增多有關[5]。在男性中，生精周期幾乎維持其一生，即使只有一條正常精子的男性亦可借助卵胞漿內單精子注射(ICSI)技術實現生育需求，然而男性相關因素如年齡、BMI、精子DNA碎片指數(DFI)等是否與ART的臨床結局相關，目前仍沒有一致的結論。

本研究回顧性分析本院生殖中心采用長方案促排卵行IVF-ET助孕患者的周期臨床資料，旨在探討男性相關因素如年齡、BMI、DFI對輔助生殖臨床結局的可能影響，以期更好地理解男方因素與ART結局預后的相關性，提高此過程的風險管控意識，為臨床實踐提供理論參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年3月間在本院生殖醫學中心行IVF-ET助孕治療患者的臨床資料。納入標準：(1)長方案促排卵；(2)行IVF-ET助孕治療；(3)行第3天新鮮胚胎移植；(4)女性年齡35歲以下、具有正常卵巢儲備功能的患者；(5)獲卵數在3～15枚之間。排除標準：(1)行ICSI的患者；(2)患有嚴重子宮內膜異位癥；(3)患有子宮腺肌癥；(4)子宮畸形或多發子宮息肉；(5)男方少弱精子癥。

本研究共納入2 690個周期，根據男方DFI指數分成4組：DFI<10%組(n=1 274)；10%≤DFI<20%(n=1 074)；20%≤DFI<30%(n=268)；DFI≥30%(n=74)。

二、研究方法

1.促排卵方案：根據常規使用的長方案進行標準的卵巢刺激[6-7]。同時通過陰道超聲檢測和血清雌二醇(E2)水平監測卵泡生長。使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)36 h后，在B超引導下嚴格按照無菌要求穿刺取卵。

2.常規IVF：取卵當天收集精液樣品，室溫下液化30 min后，根據WHO標準通過梯度離心制備液化的精液。在卵母細胞取出2～3 h后，進行IVF，4～6 h后，從卵丘卵母細胞復合體中機械去除顆粒細胞[8]。

3.成功受精的判斷標準、卵裂的觀察和胚胎移植：通過觀察第二極體和原核的形成判斷受精，取卵后48 h觀察卵裂情況，72 h后，選擇高質量的胚胎(細胞數為7～10個，碎片量小于15%，細胞球大小均一)進行移植或冷凍。

4.黃體支持：常規陰道給藥補充黃體酮(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)60 mg/d至胚胎移植后10周，相關用法參考之前文獻[6]。

5.妊娠結局的判定：胚胎移植后4周B超檢查見孕囊及原始心管搏動者視為臨床妊娠。

6.觀察指標：記錄4組患者的女方年齡、基礎FSH(bFSH)水平、女方BMI、移植日內膜厚度、獲卵數、MⅡ卵率、受精率、卵裂率、可利用胚胎率、臨床妊娠率、流產率、活產率。MⅡ卵率=MⅡ卵數/獲卵數×100%；受精率=受精數/MⅡ卵×100%；卵裂率=卵裂數/受精數×100%；可利用胚胎率=可利用胚胎數/MⅡ卵數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

7.數據的獲取方法：調用了2016年1月至2019年3月間在本院生殖醫學中心行IVF-ET助孕治療的2 690個周期的臨床資料數據庫，根據以上納入標準和排除標準進行數據篩選，包括夫婦雙方的相關數據資料。

三、統計學方法

結 果

一、男方因素(年齡、BMI、DFI)與臨床妊娠結局的相關性

分別以臨床妊娠率、活產率、流產率作為因變量，男方相關因素如男方年齡、男方BMI、DFI作為自變量，進行回歸分析。因女方因素可能影響到以上指標，因此女方因素進行校準后再次做相關分析。結果顯示：男方年齡與IVF-ET的臨床妊娠率顯著相關(P<0.05)，與活產率、流產率無顯著相關(P>0.05)；男方BMI與妊娠結局的相關性無統計學意義(P>0.05)；DFI與流產率顯著相關(P<0.05)，而與妊娠率、活產率無顯著相關性(P>0.05)。但經過女方因素校準后，僅有DFI與流產率存在顯著相關性(P<0.05)(表1)。并根據DFI數值不同對患者進行分組。

表1 男方因素在女方因素校準前后與IVF妊娠結局的相關性

二、各組患者的一般資料

不同DFI各組患者基本資料比較中，除女方年齡外，bFSH、女方BMI、移植日內膜厚度、獲卵數等組間差異均無統計學意義(P>0.05)；DFI<10%組的女方年齡顯著低于其余3組(P<0.05)(表2)。

表2 各組患者的基本情況比較(-±s)

三、各組患者的卵母細胞成熟情況、受精及胚胎發育情況

統計結果顯示，4組患者的MⅡ卵率、受精率、卵裂率、可利用胚胎率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)，提示組間卵母細胞成熟率及胚胎發育情況無顯著性差異。

表3 各組患者卵母細胞成熟情況、受精及胚胎發育情況比較(%)

四、各組患者臨床結局比較

比較4組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率、流產率，結果顯示，隨著DFI增高流產率顯著增加(P<0.05)，妊娠率和活產率隨著DFI水平的增高均有下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者妊娠結局比較[%(n)]

討 論

隨著ART的發展，男方相關因素在不孕不育癥中的影響越發受到臨床醫技人員的關注[9]，但是臨床研究中各因素間相互關聯，難于單一分析，因此亟需綜合評價，同時最大程度地減少混雜因素的影響以期為臨床實踐提供有效的參考。本研究在分析模型中對于每種臨床結果都進行了女方相關因素的校準，評估了男方因素及其可能相互影響的女方相關協變量。

精子發生是一個高度復雜的生物學過程，高質量的精子是確保正常受精及胚胎發育的重要條件，在男方相關因素中DFI、年齡、BMI都對ART結局產生了深遠的影響。精子DFI成為進行男性生育力評估的有力指標，其與ART結局密切相關，但是由于目前關于DFI的檢測方法眾多，不同的研究者分析的人群也不盡相同，尚缺乏統一的結論。Green等[10]統計了ICSI周期中DFI與臨床結局的相關性，發現DFI高于15%和低于15%的兩組患者受精率、囊胚形成率、胚胎整倍體率均無顯著性差異，同時兩組的臨床結局如植入率、流產率、妊娠率的差異亦無統計學意義。Oleszczuk等[11]發現DFI和IVF周期的受精率之間存在顯著的負相關，而在ICSI周期中兩者無明顯相關性；DFI與優質胚胎率無明顯相關性，與流產率呈正相關，與活產率則呈負相關。本研究發現男方因素中DFI與臨床結局如妊娠率、活產率無統計學相關性，但與流產率有統計學相關性。已有研究報道女方因素可能影響到以上指標[3-4]，因此本研究納入的對象選取了女方年齡小于35歲、具有正常卵巢儲備功能的患者，且獲卵數在3～15枚之間，以排除卵巢反應不良或過度刺激的患者，進一步在分析模型中對女方因素進行了校準，包括女方年齡、女方BMI、FSH、獲卵數、移植日內膜厚度等，發現DFI與流產率依然具有統計學相關性。因此我們根據不同DFI水平將入組患者分成了4組(DFI<10%組、10%≤DFI<20%、20%≤DFI<30%、DFI≥30%)，比較4組患者的基礎資料，如女方年齡、獲卵數、受精率、卵裂率、可利用胚胎率等相關指標，發現這些指標中除女方年齡外均無統計學差異(P>0.05)，而在回歸分析中對女方年齡進行校準后，DFI與流產率依然具有統計學相關性，提示在本研究人群中DFI可能的確影響流產率。隨著DFI水平的增高流產率相應增加(P<0.05)，此外隨著DFI水平的增高妊娠率和活產率均有下降的趨勢。Zhu等[12]在反復自然流產的人群中發現高DFI的男性比例明顯高于對照組，本研究與其結果一致，提示在ART中DFI水平對臨床結局的影響需要引起醫技人員的關注。

隨著婚育觀念和家庭結構的改變，生命周期的延長，具有生育需求的男性年齡有增高的趨勢，目前，有關男性年齡對ART結局影響的報道較少且結果不一。Cioppi等[13]認為男性年齡與精液參數、精子異常及臨床結局相關。Wu等[14]回顧性分析了2 627個ICSI周期，發現男性年齡的增加會對優質胚胎數量產生負面影響，但對受精率、妊娠率、活產率及流產率沒有影響。Tiegs等[15]認為男性年齡與單囊胚凍胚移植的臨床結局之間沒有明顯相關性。考慮到女方因素的混雜，Sagi-Dain等[16]利用供卵周期對女方因素進行了校準，發現男性年齡與ART臨床結局無明顯相關性。本研究的結果顯示校準前男性年齡與IVF的臨床妊娠率有明顯相關性，與活產率、流產率無明顯相關性；而經過女方因素校準后，這幾項指標均無統計學意義，與Sagi-Dain等[16]的研究結果一致。

超重和肥胖已逐漸成為一種全球流行病，約有70%的美國人受到體重超標或肥胖的影響，在許多歐洲國家中，超過一半的育齡婦女超重或肥胖[17]。超重和肥胖已顯示出對生殖系統的不利影響，許多超重婦女需要通過ART才能懷孕。Harvey等[18]研究發現，隨著BMI的增加激素水平也會發生異常。研究報道，單次囊胚移植后，BMI≥25 kg/m2的婦女比BMI正常的婦女流產的風險增加了一倍[19]。此外，一項系統的評價表明，肥胖會增加自然懷孕的流產風險[20]。根據本研究，男方BMI指數與IVF鮮胚移植周期臨床結局則無統計學相關性。

本研究結果提示對于女方年齡小于35歲卵巢儲備功能正常的患者，具有正常DFI的男性伴侶即使年齡較大依然可以通過ART滿足生育需求，且臨床結局預后較好；但是隨著DFI水平的增高流產率顯著增加，此外隨著DFI水平的增高妊娠率和活產率均有下降的趨勢，因此在ART治療中應重視對DFI檢測結果的解讀，也應該加強高DFI患者的治療和處理。另外，本研究也提示DFI可能是ART結局重要的預測指標，DFI檢查在臨床實踐中有待進一步推廣。但鑒于本研究的樣本量及納入人群的有限性，需要進行多中心的大樣本量研究，以期得到更好的研究結論。