胎盤植入血清學分子標志物的研究現狀

夏利，王妍

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100191)

胎盤植入(Placenta accreta spectrum，PAS)指胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病。根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度分為胎盤粘連(placenta accreta)、胎盤植入(placenta increta)和穿透性胎盤植入(placenta percreta)[1]。世界范圍內PAS的發病率在不斷上升。歐美國家報道的發病率由上世紀七十年代的0.025%上升至近年的0.17%～0.27%[2-3]。有多中心研究結果顯示PAS在中國的發病率達到0.78%[4]。

PAS的臨床表現各不相同，其中以穿透性胎盤植入最為兇險，分娩過程中可出現短時間內大量出血，導致嚴重產后出血、失血性休克、子宮切除，甚至危及產婦生命。PAS的早發現、早診斷和分娩前進行精準分型，對于臨床決斷及提供適宜治療方案至關重要。超聲檢查無創、舒適，對胎盤植入超聲征象典型的PAS患者進行診斷，準確性較高。但是，對于超聲特征不典型的PAS患者容易發生漏診，同時現有超聲特征對胎盤植入嚴重程度的細化或量化程度有限[5]。隨著對PAS發病機制的深入研究，血清學分子標志物作為PAS輔助診斷的可能性被逐漸認可。母體血清學檢查具有創傷小、可重復等特點，常常作為臨床診斷疾病的重要輔助方法。本文就PAS的血清分子標志物進行介紹，以期為臨床診治的新方法及途徑提供參考依據。

一、蛋白類

1.妊娠相關血漿蛋白-A(pregnancy-associated protein A，PAPP-A)：PAPP-A屬于金屬蛋白酶家族，是胎盤合體滋養層細胞的標志物，參與胰島素樣生長因子(insulin like growth factor，IGF)的局部釋放，IGF則控制滋養層細胞中葡萄糖和氨基酸的攝取和運輸，并通過自分泌和旁分泌途徑在滋養層細胞侵入蛻膜的過程中發揮作用[6]。2014年，Desai等[7]最早報道了PAS患者妊娠早期血清中PAPP-A水平顯著高于非PAS患者。Lyell等[8]對37例PAS和699例前置胎盤患者妊娠10～14周血清中的PAPP-A進行研究發現，當PAPP-A值≥2.63 MoM時，PAS發生的風險顯著增加(OR=3.4，95%CI：1.3-8.6，P<0.05)。

2.甲胎蛋白(AFP)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)：AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，可用于評價胎盤屏障的功能。HCG由滋養層細胞產生，主要進入母體血液中，在胎盤組織中的含量相對較低，在妊娠中期的檢出率高且穩定性好，可反映滋養層細胞活性[1]。Lyell等[8]研究妊娠15～20周孕婦血清中AFP水平時發現，當AFP≥1.79 MoM時，PAS發生的風險升高2.3倍(OR=3.2，95%CI：1.3-7.7，P<0.01)，與其他研究[9]結果一致。另有研究發現當妊娠中期AFP或游離β-HCG(fβ-HCG)≥2.5 MoM時，PAS發生風險顯著增加[10-11]。2019年，一項包括71例PAS患者的研究發現，孕中期PAS組的母體血清fβ-HCG及AFP水平均顯著升高，且其升高的程度與胎盤植入的嚴重程度有關[12]。導致PAS患者血清AFP及HCG升高的機制尚未明確，可能是因為PAS患者子宮蛻膜發育缺陷，滋養層細胞侵入子宮肌層，胎兒血中的AFP進入母體循環導致孕婦血清AFP水平升高，同時母體血清HCG水平異常升高是否與部分絨毛膜外滋養層細胞過度侵襲有關還需深入研究[13]。

目前，妊娠早、中期孕婦血清中PAPP-A、AFP和HCG是產前篩查唐氏綜合征常用的標志物。從現有研究可以看出，在排除胎兒開放性神經管畸形等出生缺陷的情況下，妊娠早期PAPP-A升高，妊娠中期AFP與fβ-HCG水平的升高均與PAS有關，而且后兩者升高的程度與胎盤植入的嚴重程度有關[7，10，14]。是否可以聯合檢測妊娠早期血清PAPP-A和妊娠中期AFP、β-HCG，用于預測PAS及其類型仍需要進一步研究。

3.血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及其受體：VEGF家族通過與其受體結合，促進內皮細胞增殖、細胞遷移、凋亡以及增加血管通透性。胎盤生長因子(PIGF)是VEGF家族配體之一。血管內皮生長因子受體-1(VEGFR-1)對于胚胎脈管系統的發育和分化至關重要，可溶性Fms-樣酪氨酸激酶(soluble Fms-like tyrosine kinase，sFlt)是VEGFR-1的可溶形式，在胎盤組織中選擇性表達，是一種胎盤特異蛋白[15]。sFlt-1可與VEGF不可逆結合，從而抑制VEGF的生理功能，發揮出抗血管生成的活性，使得內皮細胞出現功能障礙，血管壁的通透性及完整性破壞[16]。

研究發現，PAS患者外周血VEGF、PIGF和sFlt-1水平都存在不同程度下降，尤以穿透性胎盤植入為著。一項對穿透性胎盤植入患者(n=22)和正常孕婦(n=22)血清中VEGF、PIGF和sFlt-1水平的研究發現，穿透性胎盤植入患者妊娠(34.59±2.70)周時，3種因子的水平均顯著降低[17]。Schwickert等[18]的研究也證實妊娠(34.59±2.70)周PAS患者的VEGF血清水平顯著低于正常孕婦。但現有研究樣本量均較小，且不同研究的PAS診斷標準、取血孕周和研究結果并不一致。Biberoglu等[19]分別對完全性前置胎盤患者[n=33，妊娠(35.7±2.4)周]，胎盤粘連及胎盤植入患者[n=17，妊娠(35.2±2.4)周]，穿透性胎盤植入患者[n=18，妊娠(35.9±0.9)周]和正常孕婦[n=30，妊娠(38.4±1.5)周]的外周血進行檢測，各組之間VEGF、sFLt-1、PIGF及sFlt-1/PIGF均無顯著差異，但由于采血孕周不同使其研究結果可比性有待商榷。以上研究說明母體外周血VEGF及sFlt-1水平下降可能與PAS有關。母胎交界面組織學的檢測結果也印證了上述結果。與正常孕婦相比，PAS患者的蛻膜-滋養層界面的sFlt-1水平降低[20-21]。有學者發現PAS患者的滋養層細胞內抗血管生成生長因子sFlt-1表達下降，推測其對增強滋養層細胞的過度侵襲和血管重塑可能發揮重要作用，且這一系列變化可能繼發于PAS患者的子宮內膜-子宮肌層損傷的微環境[22]。在上述病理變化中，VEGF及其受體的異常表達可能導致血管形成異常增多，具體機制仍需進一步深入探索。

4.其他：其他蛋白類血清學標志物還包括N端前腦鈉肽(NT-Pro-type B natriuretic peptide，NT-proBNP)、腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體受體-2(tumor necrosis factor-related apoptosis inducing ligand-receptor 2，TRAIL-R2)和肌酸激酶(creatine kinase，CK)等。NT-proBNP可通過增加內皮祖細胞的數量和增強其功能來促進血管生長，與血管生成有關[23]。2016年，Ersoy等[24]首次研究了NT-proBNP在14例PAS患者血清中的水平，發現PAS患者產前血清NT-proBNP水平升高。2021年的一項研究結果與之一致[18]。NT-proBNP是否可以作為PAS患者新生血管異常的量化指標仍有待于深入研究。TRAIL-R2屬于腫瘤壞死因子(TNF)超家族，是一種Ⅱ型跨膜蛋白，并且在蛋白水解切割后以可溶性片段(sTRAIL)存在。TRAIL可以與5個不同的受體相互作用，調節血管細胞存活、增殖、遷移、分化和粘附等，在血管形成過程中對血管壁結構重塑起著關鍵作用[25]。TRAIL-R2在孕期由蛻膜細胞和滋養層細胞合成，參與細胞凋亡。有研究發現，PAS組血清和胎盤組織中TRAIL-R2水平顯著低于單純前置胎盤組和正常妊娠組，推測正常情況下TRAIL與TRAIL-R2結合可誘導細胞凋亡從而抑制滋養層細胞的粘附及遷徙，而PAS患者因失去這種抑制導致滋養層細胞侵襲性增強[26]。CK主要存在于人體的肌肉和腦組織中，是細胞內和能量代謝相關的重要激酶。肌細胞受損后，CK釋放入血，可導致血清中CK水平升高。研究發現PAS患者孕晚期母體血中CK含量升高，當CK為161.5 U/L時，預測PAS的敏感度和特異度分別為78.1%和58.3%，如果聯合超聲或母體血AFP水平共同診斷PAS，則敏感性及特異性均增加，但現有研究多在分娩前或術中獲取血液標本，是否可以在產前通過CK水平對PAS進行產前診斷仍不確定[9，27]。

二、核酸類

1.人絨毛膜促性腺激素mRNA(HCG mRNA)：HCG mRNA主要由增殖合體滋養層細胞產生，在母體血漿中穩定存在并可定量檢測[28]。Zhou等[29]分別對胎盤植入合并前置胎盤(n=12)、單純前置胎盤(n=21)和正常孕婦(n=35)的母體血清以及胎盤β-HCG mRNA水平進行檢測，發現妊娠28～30周的胎盤植入合并前置胎盤患者母體血清中β-HCG mRNA水平顯著高于單純前置胎盤患者及正常孕婦，且胎盤中β-HCG mRNA水平與血清β-HCG mRNA含量顯著相關。同時發現PAS組子宮切除患者的血清中β-HCG mRNA顯著高于保留子宮患者。PAS患者HCG mRNA升高的原因仍不清楚。PAS患者胎盤增厚是產前超聲檢查的常見表現，胎盤合體滋養層細胞是否存在不同程度的過度增殖，這些改變是否與母血中HCG mRNA升高有關尚需研究。檢測妊娠晚期母體血漿的游離胎盤HCG mRNA水平可能有助于PAS的產前診斷，但仍需更大樣本的前瞻性研究證實。

2.人胎盤催乳素mRNA(human placental lactogen，hPL mRNA)：hPL基因主要在成熟的胎盤合體滋養層細胞中表達，母血中游離胎盤hPL mRNA穩定性高，且其濃度可反映胎盤的異常侵入[28，30-31]。Li等[32]發現PAS患者妊娠28～30周時，母體血hPL mRNA顯著高于非PAS患者及正常孕婦。另一項納入110名孕婦的研究結果與之一致，同時發現PAS患者在妊娠28～32周時，血清hPL mRNA的相對表達水平對PAS具有較好的預測性，且產后出血量與hPL mRNA的水平成正相關[33]。妊娠晚期胎盤有大量成熟的合體滋養層細胞，其產生的hPL mRNA水平可能反映了合體滋養層細胞的活性。通過檢測妊娠晚期母體血中的游離hPL mRNA水平可用于診斷PAS，但尚未發現其與胎盤植入程度的聯系。

HCG mRNA及hPL mRNA均為胎盤mRNA，關于妊娠晚期母體血中胎盤游離mRNA水平與PAS的關系仍需要深入研究，以明確其診斷胎盤植入的界值及效力。

3.胎兒游離DNA(cell-free fetal DNA，cffDNA)：有學者嘗試通過檢測妊娠晚期PAS患者血清中cffDNA水平進而預測胎盤植入和前置胎盤，結果顯示研究組患者和正常妊娠者之間cffDNA的含量沒有顯著差異[34]。但該研究的樣本量較小，此領域尚需后續進一步的研究探討。

近年來，PAS的發生率有升高趨勢。目前臨床上多應用影像學檢查對PAS進行診斷，但是缺乏對其植入程度的量化評價。關于胎盤植入的血清學標志物的研究還處于探索階段，尚缺乏高敏感性及高特異性的實驗室檢測指標，且國內外的研究結果也存在不一致性，未來需要更好的方案設計和大樣本量的研究，以期尋找穩定、可靠的標志物協助診斷PAS并制定相應的干預措施。