基于衛生政策三角形理論的我國分級診療政策執行偏差及對策研究

王玉珠，代 濤

（1.北京協和醫學院，北京 100730；2.中國醫學科學院醫學信息研究所，北京 100020）

2015 年，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出到2020 年要逐漸建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式[1]，通過合理配置醫療資源，緩解大醫院“人滿為患”、居民“看病難、看病貴”的問題。2020年2 月14 日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議，再次強調持續加強分級診療制度建設的重要性[2]。然而，分級診療政策執行至今，我國仍未形成科學合理的就醫格局，其根源在于政策在執行過程中存在偏差，有些學者亦稱之為政策走樣、執行變形、執行障礙、政策執行梗阻等，但共同含義均為政策執行中對政策目標的背離，使政策效果大打折扣[3]。因此，本文基于衛生政策三角形理論和公共政策相關執行理論視角，分析我國分級診療政策執行偏差的主要表現及其原因，并針對性地提出推進分級診療政策有效執行的路徑。

1 分級診療政策執行偏差的主要表現

對于政策執行偏差的表現形式，不同學者結合政策執行實例提出了不同的分類方法，目前使用較多的是將其分為象征式執行、附加式執行、選擇式執行、替換式執行、照搬式執行和規避式執行等多種表現形式[3.4]。通過理論分析與文獻研究，本文認為分級診療政策執行偏差的主要表現為象征式執行、選擇式執行和規避式執行。

1.1 家庭醫生簽約服務的象征式執行

象征式執行是指在政策執行過程中，執行主體做表面文章而不務實際，敷衍塞責，事實上并沒能把政策規定的內容轉變為有操作性的具體措施[4]。推進家庭醫生簽約服務是實現分級診療制度的關鍵環節[5]。2016 年5 月25 日，國務院七部委聯合印發《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》，提出要增強群眾主動簽約意愿，到2020 年力爭實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。然而有些地區為達成簽約率目標，存在只面向特殊群體進行簽約、只重“簽約”不重“服務”等問題，并且家庭醫生首診為自愿原則，并無相關制度進行約束[6]，因此，在此次新冠疫情早期，大多數發熱癥狀患者并無意識首先選擇自己的家庭醫生進行就診，而是涌入三甲醫院就醫，給疫情早期防控造成諸多不便。

1.2 基層醫療機構建設的選擇式執行

選擇式執行主要是指分級診療政策執行的不配套、不完備，政策執行主體為實現自身利益，或者保障自身利益最大化而選擇性地執行一部分上級政策，從而使政策效力被削弱[7]。完善分級診療服務體系的重點是強基層，只有基層醫療機構服務能力增強，才能從根本上實現基層首診。由于基層醫療機構在床位數、建筑面積等方面有明確的標準與要求，因此各個地區在落實政策時大多只關注于標準化建設，而基層醫療機構醫療設備配置和專業人員數量不足，導致居民基層首診意愿較低，阻礙分級診療制度的推行。另外，強有力的信息化建設是實現不同等級醫療機構間信息互聯互通的重要條件之一，基層醫療機構與等級醫院相比，醫院在信息化方面投入力度較大，發展速度較快，而基層醫療機構容易忽略信息化建設，導致其發展滯后[8]，使得醫聯體內部各醫療機構間無法實現資源共享、信息互通。

1.3 相關利益部門的規避式執行

規避式執行是指執行主體和執行對象在分級診療政策執行過程中，采取有意偏離、違背政策目標的行為或者以消極不作為來逃避、妨礙、干擾對相關利益的調整和分配，從而使分級診療的目標不能實現的現象[9]。分級診療政策是一項涉及多方利益主體的系統工程，在地方的落地執行過程中需要不同部門間協同合作，但在多部門協作執行過程中，因各部門都有自己的工作重點，所以更傾向于選擇能給自己帶來更多利益的工作，再加上利益的驅使，各部門會各自為政、相互推諉責任，從而陷入合作困境[10]。

2 分級診療政策執行偏差的成因分析

1994 年，英國學者Gill Walt 和Lucy Gibson提出衛生政策三角形理論，即影響衛生政策執行的所有因素可總結歸納為政策本身、政策環境、政策執行過程和政策相關者等[11]，見圖1。其中，政策本身因素包括政策的權威性、政策目標的明確性與可行性、政策方案的可操作性等方面[12]；政策環境是指可能對政策執行過程產生影響的一系列外部環境，包括政治、經濟、社會或文化、國內和國際等方面；政策執行過程因素即一項政策在動態執行過程中前期準備、政策試點、政策宣傳以及指揮協調監督工作是否到位；政策相關者在該系統中處于核心地位，主要指可對衛生政策執行造成影響的個人或組織機構[13]。不難看出，一項公共政策執行的成功與否，受到內部系統和外部執行環境等眾多因素的影響，衛生政策三角形理論為分級診療政策執行偏差提供新的研究視角。

圖1 衛生政策三角形理論

2.1 政策本身因素

一是尚未解決不同等級醫療機構間的利益沖突，“急慢分治”難以執行。當前我國醫療機構是通過區域衛生規劃等計劃性行政手段將其劃分為一、二、三級，在進行等級評定時綜合考慮醫院技術力量、功能、設施等因素，故不同等級醫療機構間存在服務范圍重復和交叉的現象[14]，造成醫療機構間的醫療服務行為錯亂。再加上并未提出強制措施要求“急慢分治”，因此在執行過程中難以落實，甚至存在激進執行的做法，如一些地區在基層機構尚未有能力承擔眾多門診患者時，為了強制區分不同等級機構間的急慢病診療，一刀切地在三級醫院和專科取消普通門診，對患者的診療造成了不良影響[15]。二是雙向轉診渠道不通暢。雙向轉診包括橫向轉診和縱向轉診兩種形式，橫向轉診是指?？漆t院之間或者綜合醫院與專科醫院之間的轉診，縱向轉診是指上下級醫院之間的轉院診治過程，如三級醫院和社區間的轉診[16]。有調查研究顯示，南京市社區醫院平均每周上轉率約為7.3%，而三級醫院平均每周下轉率僅為2.2%，基層醫療機構將危重癥、疑難雜癥患者向上轉診的渠道已足夠順暢，可上級醫療機構將康復、慢性患者向基層醫療機構轉診的渠道建設還較為緩慢[17]。

2.2 政策相關者因素

2.2.1 需求方：患者及其家屬

患者的核心利益訴求是診療效果好、診療服務安全、費用可承擔等。理論上，人群的醫療健康需求呈“正三角”結構，我們大多數常見疾病可在基層醫療機構進行就診、康復，只有小部分的疑難重癥需在大醫院進行診療。但在實際就醫過程中，我國居民對基層醫療衛生機構專業診療水平不信任，擔心疾病在基層延誤治療，再加上“有病去大醫院”的傳統就醫習慣，逐漸導致就醫“倒三角”結構的形成?；颊卟辉敢馊セ鶎俞t療機構就診成為阻礙分級診療執行的直接原因。

2.2.2 供給方：醫療機構及醫生

目前，我國公立醫院主要靠業務收入來彌補醫務人員工資、日常運營經費等支出，推行分級診療必然會給公立醫院帶來眾多挑戰，最直接的挑戰是就診人次、業務收入的降低，導致公立醫院缺少改革的內在動力。對于基層醫療機構來說，實行分級診療政策對其管理能力和診療水平提出了更高的要求。由于在基層醫療機構業務發展受限，待遇偏低，導致優秀人才下不來，下轉患者接不住，因此現有基層醫務人員在保障目前收入的前提下，不愿也不敢接診病情較為復雜或較重的病人。

醫務人員作為分級診療政策執行過程中最直接的參與者，他們對于政策的認同程度直接影響分級診療的執行效果。有調查發現，醫務人員對于分級診療政策的認知度較高，但滿意度還需進一步提升[18]。滿意度不高的原因主要在于：現有的醫師績效考核制度與醫師服務量有關，患者數量減少將直接影響個人績效考核和所在科室的績效考核，故醫務人員對分級診療政策滿意度不高。

2.2.3 政府方：衛生部門、醫保部門、發改（物價）部門及財政部門

分級診療政策在我國許多地方仍然是由衛生部門來主導推進，醫保部門除了參與制定差異化的報銷比例，所發揮的作用有限、效果甚微，甚至有些地區醫保部門持懷疑觀望、不積極作為的態度[19]。發改（物價）部門主要負責醫療服務價格定價，然而目前我國醫療服務價格并未及時根據相關政策進行調整，缺乏靈活性，無法有效引導患者基層首診，也不利于激發醫務人員工作積極性。另外，財政部門對基層醫療機構，尤其是二級醫院的財政補助不足，也使分級診療政策執行成本增加且實施效果未達到預期。

2.3 政策執行過程因素

在政策執行過程中，政府相關部門缺少對分級診療工作的監管。2017 年國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確提出，在實施過程中各省級衛生行政部門會同有關部門要建立醫聯體效果評估機制和績效考核辦法[20]。但是目前政府部門對醫院的考核、評審往往是提前通知檢查時間，并僅針對特定指標進行考核，存在較大局限性[21]。

2.4 政策環境因素

在政策環境因素方面，本文基于PEST 模型從政治、經濟、社會、技術等四方面對可能影響分級診療政策順利運行的因素進行闡述。

2.4.1 政治因素

分級診療相關配套政策不完善。實現理想中的分級診療，需要財政補助、醫保政策和基本藥物政策等協同發力，從而形成一套完整的激勵與約束機制。然而我國的醫療服務體系建設仍在探索完善的過程中，目前尚未形成一套成熟完備的藥品供應保障體系，造成基層醫療衛生機構缺少基本藥物，服務能力較弱的現狀，另外差異化的醫保報銷比例不明顯，引導患者去基層就醫的總體效力較弱[22]。

2.4.2 經濟因素

衛生服務需求的價格彈性較弱[23]。衛生服務產品除具備一般產品的特點外，還具有其特殊性。醫療服務關乎每個人的生命安全，當醫療服務價格在不同等級醫院間相差不大時，人們更愿意選擇自對健康安全更有保障的醫療機構進行就診，這就和分級診療政策中“基層首診”的意愿相悖。

2.4.3 社會因素

我國居民形成了“有病去大醫院”的傳統就醫習慣。長久以來我國醫療資源配置不均衡，優質的醫療資源大多集中在城市地區和三級醫院，大部分基層醫療機構軟硬件設施較差、診療水平有限，從而使居民對基層醫療機構越來越不信任。因此，無論是常見病、慢性病還是疑難雜癥，患者更傾向于去大醫院就醫，實施分級診療是與居民根深蒂固的就醫文化間的拉鋸戰，只有切身考慮到群眾內心深處的就醫需求，才能順利推行分級診療政策。

2.4.4 技術因素

目前的信息化建設不足以支撐醫療衛生信息資源共享利用。一套完備的分級診療信息服務平臺應涵蓋居民的健康簽約服務、健康監護、遠程會診和雙向轉診服務等功能[24]，而一些基層醫療機構缺乏信息管理技術及手段，導致就診信息無法和上級醫院實現信息共享，也存在患者重復簽約、檔案造假等亂象。以醫保檔案為例[25]，因建檔初期是由檔案負責人上門收集居民相關信息，存在信息收集不完整的現象，并且初期醫保檔案以紙質文檔存儲，在后續轉為電子信息化檔案時，因信息缺失對信息化檔案建設及管理帶來諸多不便。再加上基層醫務人員對計算機軟件操作不熟練以及沒有制定統一的執行標準，導致居民在不同醫院就診時醫保信息交流受阻。

3 推進分級診療政策有效執行的路徑

3.1 針對政策本身因素的建議

第一，明確各級各類醫療機構功能設置，逐步落實急慢分治。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病，對于非重癥和疑難病門診可通過網上預約診療逐步控制普通門診就診人數，減少慢病患者比例；為進一步優化二級醫院功能定位，可發展特色?？圃\療服務，如兒科、康復科等；基層醫療衛生機構則需注重目標患者從簽約到長期護理服務的連續性，增強患者粘性。在此次新冠疫情防控過程中，為遏制病毒繼續擴散，湖北武漢逐漸建立起分級分類的救治體系。社區統一排查，對“四類人員”進行集中收治和隔離，方艙醫院收治輕癥患者，定點醫療機構收治重癥患者，醫療機構明確各自職責并分工協作，形成了一個高效有序的救治體系，為我們后疫情時期提供了一個“實驗式”樣本。

第二，明確雙向轉診流程，完善不同類型疾病轉診渠道。為減少各醫療機構理解不當、無序轉診的現象發生，應探索出臺雙向轉診的指導性規范文件，形成清晰明確的轉診標準及轉診流程以供各級各類醫療機構執行。

3.2 針對政策相關者因素的建議

第一，分級診療的有力實施不是衛生部門一家的戰斗，需要財政部門、醫保部門、發改（物價）部門等以及全社會的共同參與。各地區應提高對分級診療、醫聯體建設工作的重視程度，進行綜合性部署，如將分級診療政策實施效果納入各相關部門的績效考核，或設置定期反饋制度等。

第二，促進醫療機構的執行積極性，逐步實現公立醫院公益化、調整醫務人員薪酬機制等。為滿足公立醫院在分級診療中的訴求，政府應充分發揮主導作用，讓公立醫院回歸公益性，逐漸改變醫院為增加業務收入而消極執行政策的局面，建立合理有效的醫務人員薪酬機制和績效考核機制。

3.3 針對政策執行過程因素的建議

成立分級診療領導小組，加強各地區監督管理。由于目前醫聯體綜合績效考核由牽頭醫院自查自評并報送數據，不可避免存在部分指標謊報現象，各地區相關部門可成立專門領導小組，對醫聯體主要單位實行“分片包干”，不定時開展審查、考核等工作，并將考核結果作為成員單位評級評優的重要依據。

3.4 針對政策環境因素的建議

第一，重點調整醫保報銷政策，探索財政精準化投入。在醫保方面，多地試點對差異化醫保報銷政策進行了積極探索，以期利用經濟杠桿引導居民到基層就醫，然而差異僅在10%～15%之間[26]，并未發揮理想效果。為引導患者到不同級別醫院科學就醫，應積極探索不同病種的差異化醫保報銷模式并適當加大報銷差異[27]，如急危重癥和疑難復雜疾病及其恢復期患者在三級醫院和二級醫院有較高的報銷比例，慢性病患者在基層首診或就醫可享受較高報銷比例。在藥品供應方面，確?；鶎俞t療機構的基本藥物供應，滿足患者常見病、慢性病用藥需求。

第二，探索醫療服務價格動態調整機制。各地區應根據本地實際情況，進行調價項目篩選、優先級評定以及調價空間測算等前期工作，然后確定試點病種，在不同等級醫療機構間拉大試點病種服務價格差距，逐步利用經濟杠桿作用促進分級診療的實現。

第三，加大分級診療政策的宣傳力度，改善居民對基層醫療機構傳統就醫印象。各地區可因地制宜，建立分級診療公眾參與制度，如借助公眾媒體進行重點宣傳教育，開通網絡意見收集渠道等，強化居民“基層首診”意識。

第四，加強基層醫療機構信息化建設和技術人才培訓。完善居民電子健康檔案規范化管理，確保健康信息可達到鄉鄉之間、鄉縣之間、縣市之間信息互通、數據共享。借助“互聯網+”技術，搭建就診推薦系統，如根據患者病情初步推薦可就診的基層醫療機構，也可搭建就診預約平臺、會診平臺等，節約患者就醫時間，減少經濟負擔。另外，醫務人員和信息科人員需進行專業化培訓，避免因操作問題降低信息平臺的使用率。