顯微鏡輔助減壓聯合側塊釘棒治療下頸椎骨折脫位

安 毅，劉蘭澤，李 晶，李 勇，郭曉輝，劉建生，金 鑫，郭治良，韓 碩

(1.唐山市第二醫院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.唐山市傳染病醫院功能科，河北 唐山 063000；3.唐山市第二醫院骨病科，河北 唐山 063000)

下頸椎骨折脫位是嚴重脊柱創傷之一，患者多因脊髓損傷出現四肢癱瘓癥狀，導致患者的生存率及遠期生活質量明顯降低。治療時常規行頸后路側塊釘棒系統復位內固定減壓植骨術和(或)前路直視下間盤/椎體切除植骨內固定術[1]。因直視下減壓不徹底，前路手術后椎管內可殘留髓核組織碎片或碎骨塊，導致脊髓壓迫未完全解除而遺留相應癥狀。本研究探討頸前路顯微鏡輔助減壓植骨內固定術聯合后路側塊釘棒系統復位治療下頸椎骨折脫位對患者術后功能的改善情況。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)單節段下頸椎(C4～C7)骨折脫位合并脊髓損傷；(3)脊髓前方有致壓物；(4)術前通過牽引后骨折脫位已復位，不存在關節突脫位絞鎖；(5)置釘椎體的椎弓根及側塊完整；(6)骨折椎體較完整，能椎板間植骨或置入cage。排除標準：(1)頸椎病理性骨折；(2)傷后脫位未能復位，關節突絞鎖；(3)椎體骨折粉碎無法單純切除椎間盤植骨；(4)患者存在手術禁忌證。

回顧性分析2015年1月—2019年1月唐山市第二醫院脊柱外科治療下頸椎骨折脫位患者53例，男性33例，女性20例；年齡31～69歲，平均51.0歲。術前按照患者是否同意顯微鏡輔助減壓分為顯微組(23例)和直視組 (30例)。顯微組男性13例，女性10例；年齡31～67歲，平均51.2歲；體重42～86kg，平均67.5kg；術中采用頸后路椎弓根釘棒系統復位內固定減壓植骨術聯合頸前路顯微鏡(OPMI PENTERO900)輔助下間盤及碎骨塊切除減壓植骨內固定術。直視組男性20例，女性10例；年齡35～69歲，平均50.7歲；體重 40～85kg，平均66.8kg；術中采用相同的后路手術聯合頸前路直視下減壓植骨內固定術。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間比較具有一致性。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2術前準備患者術前均常規行頸椎DR、 CT重建和MRI檢查，以了解頸椎骨折脫位類型、骨折椎體的終板完整度、側塊的解剖形態及完整度、頸髓損傷情況，確定側塊螺釘的進釘點，需要減壓的椎間隙及椎間盤損傷脫出程度、碎骨塊壓迫脊髓程度。

3手術方法手術均由同一組醫師進行。顯微組：患者全麻后取俯臥位，頭部用半環式牽引弓固定，常規消毒鋪單，取頸后正中切口，顯露出椎板及側塊。采用Magerl法置入側塊螺釘。將脊髓損傷節段椎板切除減壓。上預彎連接棒，適度撐開復位后鎖緊釘尾螺母。術畢去除牽引弓，患者取仰臥位，雙側肩部墊高。常規消毒鋪單，取右側頸前橫切口，顯露出減壓椎間隙，放置顯微鏡。鏡下操作：切開纖維環，用髓核鉗將椎間盤摘除。撐開器撐開后用刮匙將椎間隙后側上下椎體邊緣潛行減壓，將脫出的髓核碎塊及碎骨塊摘除，切除后縱韌帶。刮除兩側椎體終板軟骨，確認無神經根、硬膜囊壓迫，兩側神經根管通暢后，結束顯微鏡下操作。采用cage植骨或取髂骨塊植骨，前路鈦板固定。

直視組：患者頸后路手術同前。頸前路顯露出椎間隙后直視下切除椎間盤及碎骨塊，清理終板并植骨，前路鈦板固定。

4觀察指標(1)記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量；(2)術前及術后6、12個月(末次隨訪)時日本骨科協會評估治療分數(JOA 評分)(17 分制)；術前及術后12個月末次隨訪時美國脊柱損傷協會神經功能分級(ASIA分級)的改善情況；(3)術后并發癥，如硬膜、神經根、脊髓、喉上神經、喉返神經損傷及血腫形成、截癱加重、窒息等情況發生。

6結果兩組患者術中均未損傷硬膜、神經根和脊髓，未傷及喉上神經及喉返神經，未出現血腫、截癱加重及窒息等并發癥。術后末次隨訪時無植骨不愈合，內固定無松動、斷裂、脫出。兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者不同時間點JOA評分在時間因素、時間組別交互因素、組間因素方面比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。顯微組顯微鏡下減壓后脊髓無明顯受壓,直視組前路直視下減壓，因觀察視野小及操作空間有限等原因殘留髓核及碎骨塊2例，占直視組7%。兩組患者組內末次隨訪ASIA 分級較術前均顯著好轉(P<0.05)，差異有統計學意義。兩組患者組間比較術前、末次隨訪 ASIA 分級無統計學差異。見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者置釘時間、術中出血量、術后引流量比較

表2 兩組患者術前、術后6、12個月JOA比較

表3 兩組患者術前、術后ASIA分級比較[n(%)]

顯微組術前和末次隨訪ASIA分級比較：χ2=8.375，P=0.039。直視組術前和末次隨訪ASIA分級比較：χ2=7.894，P=0.048。術前兩組間ASIA分級比較：P=0.796。末次隨訪兩組間ASIA分級比較P=0.903

圖1 患者女性，46歲，高處墜落傷及頭頸部后四肢感覺、運動障礙入院。入院診斷為“頸椎骨折脫位并脊髓損傷”，病情平穩后在顯微鏡輔助下行頸椎前后路手術治療。a.術前正側位DR；b.術前CT及末次隨訪CT;c.術后末次隨訪頸椎正側位;d.術中切除后縱韌帶減壓;e.術前MRI及末次隨訪MRI

討 論

頸椎骨折脫位后三柱損傷失穩，導致椎間盤撕裂、脫出，前后縱韌帶斷裂，椎體、椎板或關節突骨折，進而壓迫脊髓或神經根[2]，需行手術重建脊柱正常序列及穩定性，利于患者早期康復[3]。前路減壓可將損傷的椎間盤、碎骨塊或傷椎切除。但脫位常伴有關節突絞鎖，前路手術無法復位，同時椎間盤破裂脫出甚至移位到鄰近椎體后側，黃韌帶皺褶加重擠壓脊髓，增加椎間隙減壓的風險[4-5]。而前路椎體次全切除術后存在鈦網或植骨塊松動、塌陷、假關節形成、再脫位等并發癥[4-6]，且臥床時間長，不能盡早康復。后路側塊釘棒技術由于操作簡便，難度低，是首選術式。但后路手術只能椎板切除間接減壓，無法解決前方致壓物問題。如致壓物對脊髓壓迫較重，后路強行復位時可能加重截癱癥狀[7-9]。且前方椎體嚴重的壓縮或爆裂骨折、矢狀位及冠狀位劈裂骨折等均無法通過后路手術處理。

本研究中頸椎前后路聯合手術提供堅強的內固定，同期解除前方壓迫，增加植骨融合率[10]，避免單一手術路徑導致的植骨不融合、減壓不徹底、遠期畸形等并發癥發生，減少內固定失敗和二次翻修手術概率。術后患者獲得即刻穩定性，可早期佩戴頸托行康復訓練，減少長期臥床并發癥的發生[11]。

顯微鏡下操作較直視下操作的主要優點：(1)顯微鏡自帶光源，視野清晰，放大率高。通過手動調整焦距能在術中精確減壓[12]，去除損傷的髓核及碎骨塊。對于移位到椎體后方的組織可潛行減壓，甚至可以調整顯微鏡光軸，傾斜后對焦放大椎體后側上下緣，便于操作。(2)顯微鏡下視野為三維景象，可準確判斷組織的深淺距離。直視下術野狹窄，難以看清組織結構，甚至只能單眼操作，無法形成立體感。而內窺鏡的電視畫面無法準確判斷距離，只能憑術者的豐富經驗去判斷，導致學習曲線明顯延長[13-14]。因操作精準、減壓徹底，本研究中顯微組術中出血量及術后引流量較直視組顯著減少，術后ASIA分級改善較直視組顯著提高。

綜上所述，顯微鏡輔助下治療頸椎骨折脫位可有效、精準地解除脊髓壓迫，利于患者截癱癥狀恢復。同時術中前后路內固定提供了三柱牢固的穩定性，便于患者早期康復訓練并回歸社會。