探討大柴胡湯方證及臨床應(yīng)用

文/王居新，李婷

大柴胡湯在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記載，是仲景有名的方劑之一。因?yàn)榕R床運(yùn)用范圍廣泛，而且療效顯著，為歷代醫(yī)家所推崇。全方由柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、芍藥、大黃、生姜、大棗8味藥物組成，以和解為主而兼有瀉下，主治少陽(yáng)病未解、而邪已入陽(yáng)明經(jīng)之合病，既不悖于少陽(yáng)禁下的原則，又使少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪得以雙解。但對(duì)于大柴胡湯證的認(rèn)識(shí)，由于原文中的“下”字[1]和大黃的有無(wú)[2]，導(dǎo)致對(duì)大柴胡湯的證治特點(diǎn)產(chǎn)生了分歧與爭(zhēng)論。筆者收集整理了近幾年來(lái)關(guān)于大柴胡湯證臨床應(yīng)用及理論探討的研究報(bào)道，并結(jié)合自己的理解及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大柴胡湯方證及臨床應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

1 原文解析

《傷寒論》《金匱要略》中共有4條大柴胡湯原文，分別見(jiàn)于《傷寒論》的第103條、136條、165條和《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇中的一條。現(xiàn)分別予以論述。

第一條（原文第103條）：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”此條是講誤下后形成的大柴胡湯證。太陽(yáng)表證已罷，邪入少陽(yáng)，汗、吐、下三法均屬于禁忌，不能用之，故當(dāng)以和解治之，現(xiàn)在反而“二三下之”，明顯是誤治。所幸的是患者正氣尚能抵抗，未因誤下而發(fā)生變證，柴胡證仍在，故遵從《傷寒論》第101 條“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”，仍然給予小柴胡湯治之。然而服藥以后，不但沒(méi)有“蒸蒸而振……發(fā)熱汗出而解”之象，反而見(jiàn)到“嘔不止，心下急，郁郁微煩”，為什么呢？我們知道，小柴胡湯證本身有膽胃不和，因膽熱犯胃而致胃氣逆而上行，故見(jiàn)心煩、喜嘔，而這里“嘔不止”提示癥狀比小柴胡湯證要重，因?yàn)榀B加了一定程度的陽(yáng)明腑實(shí)證，所以“嘔不止”。“郁郁”是一種持續(xù)貌，說(shuō)明這種心煩比小柴胡湯證的心煩重。心下、胸脅、包括胃脘，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛，說(shuō)明胃脘氣機(jī)阻滯更重了。所以病重藥輕，用小柴胡湯不但未能使邪去病愈，反而激惹了邪氣，使癥狀加重。所以合用通腑瀉熱之品、選擇大柴胡湯則更為適宜。

第二條（原文第163條）：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”此條論述的是大柴胡湯證與大陷胸湯證的鑒別。“傷寒十余日，熱結(jié)在里”說(shuō)明二者病機(jī)有相同的地方，即傷寒多日還未漸愈、表邪入里化熱。“熱結(jié)在里，復(fù)見(jiàn)往來(lái)寒熱”，說(shuō)明邪在陽(yáng)明及少陽(yáng)，正是大柴胡湯證之熱型；“但結(jié)胸，無(wú)大熱者”則指結(jié)胸證雖然有發(fā)熱，但熱不甚，故往往表現(xiàn)為低熱，其證雖然也有熱結(jié)在里之病機(jī)，但與熱邪相結(jié)的為水飲，是有形之邪，大柴胡湯證則是少陽(yáng)膽腑為無(wú)形的熱邪郁遏；二者均有心下滿而痛，但大柴胡湯并無(wú)按之石硬，而大陷胸湯證則按之石硬。所以，二者雖然在病因、癥狀上有相似之處，但病機(jī)、病性、病位均存在著明顯的不同。

第三條（原文第165條）：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”此條論述太陽(yáng)表證已解，但是病情已發(fā)生轉(zhuǎn)變，那么該如何診治呢？應(yīng)當(dāng)根據(jù)其癥狀而定。嘔吐、發(fā)熱本是少陽(yáng)證的特點(diǎn)，現(xiàn)舍小柴胡湯不用而選大柴胡湯，為什么？筆者認(rèn)為是因?yàn)椤靶闹衅τ病迸c“下利”這兩個(gè)證候。對(duì)于此，筆者是根據(jù)成無(wú)己的注釋“嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實(shí)也”，認(rèn)為本條文論述兼有陽(yáng)明腑實(shí)證，故宜大柴胡湯。

第四條原文記載于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中，原文曰：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”對(duì)于本條筆者認(rèn)為辨證的關(guān)鍵是“按之心下滿痛”。所謂“心下”，是指胃脘部，也可連及兩脅及胸膈，但是均歸于中焦。此處“心下滿痛者”說(shuō)明本證的病位偏于上，區(qū)別于病位偏于下的腹部滿痛。“此為實(shí)也”并非指癥狀而言，旨在說(shuō)明本證病性屬實(shí)非虛，這一點(diǎn)可以從同篇的第二條“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為

實(shí)”得以驗(yàn)證。正如《金匱要略心典》所云：“按之而滿痛者，為有形之實(shí)邪。實(shí)則可下，而心下滿痛，則結(jié)處尚高，與腹中滿痛不同，故不宜大承氣而宜大柴胡”。

2 論方中大黃之有無(wú)

《本草經(jīng)集注》記載：“大黃味苦，寒、大寒，無(wú)毒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃……安和五臟，……女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)”,具有活血化瘀、通下、瀉火、攻積、解毒之功效，被稱之為“將軍之官”，既可去有形之實(shí)邪，亦可治無(wú)形之熱邪。大黃的存在與否能影響大柴胡湯的證治特點(diǎn)，因此成為歷年來(lái)醫(yī)家們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一[2]。現(xiàn)筆者主要從大黃的功效談?wù)勛约旱目捶ā?/p>

根據(jù)第103條原文，太陽(yáng)病已經(jīng)“過(guò)經(jīng)”十余天，雖然經(jīng)過(guò)多次誤治，但是“柴胡證仍在”，可先予小柴胡湯；若藥后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出”則為愈；但若藥后“嘔不止，心下急，郁郁微煩”則當(dāng)予大柴胡湯，因?yàn)榇藭r(shí)用小柴胡顯然病重藥輕、藥不勝病，恰好也說(shuō)明小柴胡湯證相比，雖然大柴胡湯同樣是屬于少陽(yáng)證，但是治療的是少陽(yáng)重證。而大黃的用意，需回到陽(yáng)明病提綱之本意。正如杜雨茂教授所說(shuō)：“胃家實(shí)的‘實(shí)’指病邪盛實(shí)，燥熱內(nèi)熾之意。”[3]如白虎湯證無(wú)形邪熱之彌漫，屬于“胃家實(shí)”；梔子豉湯證所論述的熱郁胸膈，并未與有形之熱邪相結(jié)，亦屬于“胃家實(shí)”。若將“胃家實(shí)”僅僅理解為大便實(shí)，豈不局限？可見(jiàn)，邪熱內(nèi)盛皆屬于實(shí)。所以筆者認(rèn)為：大黃之用在于“實(shí)”，并非盡在攻下燥屎，而有瀉瘀、瀉火、活血、消痞等功效。而且仲景組方時(shí)用法不同則功用不同——“欲其輕清者，大黃漬之可也；欲其峻下者，大黃后下方可；欲其和緩者，大黃同煎即可。”[4]大柴胡湯中配伍大黃不僅可以清泄實(shí)熱，又能活血祛瘀，與柴胡配伍“推陳致新”以去實(shí)痛。如此理解，則大柴胡湯中有大黃的論據(jù)更為充分，其配伍大黃的意義更加清晰。

很多醫(yī)家因?yàn)樵闹杏小跋轮畡t愈”，則認(rèn)為大黃是為了通腑瀉下。對(duì)于“下”字，如同陰陽(yáng)，筆者認(rèn)為是與小柴胡湯中的“和”字相對(duì)而言，正如《傷寒附翼·大柴胡湯》中言“大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣”， 大柴胡湯是“半表半里氣分之下劑”，此是相對(duì)之意，正如《醫(yī)宗金鑒》中記載∶“柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽(yáng)兩解法也。以小柴胡湯加枳實(shí)，芍藥者，仍解其外以和其內(nèi)也……斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”

3 方義解析

3.1 從組方角度來(lái)分析大柴胡湯

細(xì)審大柴胡湯組方，不難看出，是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。不少醫(yī)家理解，大黃與枳實(shí)的配伍與大承氣湯意義相同，是為了通瀉陽(yáng)明的腑實(shí)。但是如果換一種角度看呢？這新加的三味藥其實(shí)蘊(yùn)含著四逆散與枳實(shí)芍藥散[5]。前者與大柴胡湯證都有下利，后者與大柴胡湯證都有煩，但就病機(jī)而言，四逆散以治氣郁為主，枳實(shí)芍藥散以治血瘀為主，所以大柴胡湯證除了同時(shí)有小柴胡湯證的樞機(jī)不利外，還有氣血的運(yùn)行不暢。

3.2 從藥物的配伍來(lái)分析大柴胡湯

柴胡乃手足少陽(yáng)厥陰四經(jīng)的引經(jīng)藥，其味苦、其微寒，質(zhì)地輕清，善于宣透，故方中重用柴胡為君藥，既泄少陽(yáng)之邪熱，又解厥陰之郁陽(yáng)。黃芩也是苦寒藥，但質(zhì)地氣味較重，可以用來(lái)清少陽(yáng)膽腑之郁火。枳實(shí)行氣、泄熱、破結(jié)。大黃苦寒，功專于蕩滌，既可泄有形之積滯，又可瀉熱逐瘀、活血通絡(luò)。芍藥味酸、性寒而收斂，故可以養(yǎng)血柔肝，益陰和營(yíng)，而且可以緩急止痛。它與柴胡一出一入，體用并調(diào)，可條達(dá)肝氣，斂陰和陽(yáng)，使柴胡升散而無(wú)耗陰傷血之弊[6]。半夏和胃降逆，生姜溫中止嘔，二者相伍，一則調(diào)理脾胃、降逆止嘔，二則佐柴胡、黃芩疏郁以逐邪，三則解大棗之膩滯、暢調(diào)三焦之氣機(jī)。大棗味甘色赤，與柴胡、黃芩相配，可抑制其苦寒之性，防傷脾胃之氣；與芍藥合用，甘則緩急止痛；與生姜合用，則能滋津液、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。全方藥雖八味，但相輔相成，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，少陽(yáng)陽(yáng)明合病同治，既考慮到膽胃不和，又兼顧胃腸有腑實(shí)。體現(xiàn)了和解及攻下兩法的結(jié)合運(yùn)用，但以和解少陽(yáng)為主、瀉下之力較緩[1]。

4 臨床運(yùn)用要點(diǎn)

4.1 審查病機(jī)

為什么說(shuō)大柴胡湯病機(jī)的關(guān)鍵是少陽(yáng)兼陽(yáng)明里熱證？首先從藥物的劑量來(lái)看：柴胡半斤，大黃二兩，柴胡的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大黃；其次從藥物的功效來(lái)看，柴胡以疏肝解郁、和解少陽(yáng)為主，大黃以瀉熱通腑為輔，所以該方藥的功用是以和解少陽(yáng)為主。而少陽(yáng)證的主要證候是：往來(lái)寒熱、口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔；陽(yáng)明證則是陽(yáng)明腑實(shí)初起。所以臨床上，只要有少陽(yáng)證的任何證候，并加上胃脘痞滿或硬痛、或便秘、或下利黃臭污濁、或?yàn)a而不爽等癥即可選擇該方。

4.2 主抓腹證

對(duì)于大柴胡湯的腹證，《傷寒論》中描述是“心下痞硬”、“心下急”；《金匱要略》中的描述則是“按之心下滿痛”。由此可見(jiàn)，大柴胡湯的腹證應(yīng)該是“心下痞硬滿痛”。臨床選用時(shí)可參考黃煌教授對(duì)大柴胡湯的解讀[7]：“本證以腹部肥胖者多見(jiàn)，可不必拘于胖瘦，但必須有‘心下痞滿硬痛’的腹征”，也就是說(shuō)雖然肥胖的人腹部按之厚實(shí)而不松軟，瘦弱的人按之則腹直肌拘急緊張，而用力按壓時(shí)二者均有抵抗感并且疼痛。

4.3 重視體質(zhì)

黃煌教授重視體質(zhì)辨證，對(duì)臨床選證用方大有幫助。他認(rèn)為大柴胡湯證的患者性格偏于內(nèi)向，喜歡靜，痛閾比較低，對(duì)于外界的刺激感受性強(qiáng)、而適應(yīng)性差，情緒容易緊張、焦慮，睡眠、飲食等則容易受外界的影響而變化，肩頸部常有酸重、拘攣感，肌肉也容易緊張，不愛(ài)出汗。望診時(shí)可見(jiàn)患者皮膚顏色偏黑，皮膚較干燥，四方臉型，嘴型比較開(kāi)闊，嘴唇則較厚，唇色暗紅，頸部粗短，肌肉緊張度較高，體格較為壯實(shí)，上腹角偏寬[7]。虛寒型體質(zhì)則不能運(yùn)用。

5 驗(yàn)案舉隅

[醫(yī)案1]

患者田某，女性，43歲。2017年7月16日初診。患者10天前因感冒發(fā)熱在某診所輸液時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，胸悶、心慌，經(jīng)搶救后脫險(xiǎn)，自此10余天來(lái)，每日陣發(fā)性心慌，伴胸脅及上腹部脹滿不適，心煩，焦慮，易怒。在市某醫(yī)院診為膽囊炎、心血管神經(jīng)癥，口服多種藥物無(wú)效。就診時(shí)癥見(jiàn)：精神差，心慌，胸脅及上腹部脹滿，不時(shí)噯氣，口干苦，心煩甚，納可，眠差，大便干結(jié)，小便黃。舌紅，脈黃膩，脈弦細(xì)。既往：膽囊炎史5年。證屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。選方以大柴胡湯合梔子厚樸湯加減，用藥如下：柴胡、法半夏、枳實(shí)、厚樸、生姜各20g，黃芩、生大黃后下、白芍、梔子、郁金各15g，紅棗掰開(kāi)9枚。3劑，日1劑、分2次服。

2017年7月19日二診。患者心慌、心煩、焦慮明顯減輕，大便已基本通暢，上腹部脹滿消失，仍有胸脅悶脹不舒，上方生大黃減至9g，繼服3劑，諸癥消失。

按：患者因外感發(fā)熱出現(xiàn)輸液反應(yīng)，致使邪入少陽(yáng)，郁火內(nèi)熾，又犯陽(yáng)明，邪熱擾胸，濁氣滯腑，熱壅氣滯而致。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利、陽(yáng)明氣滯熱結(jié)，兼邪熱擾胸，治療主要在于宣展樞機(jī)、通下陽(yáng)明兼以清熱除煩。故予大柴胡湯和解少陽(yáng)，清泄郁熱，利氣消痞，通下里實(shí)，合以梔子厚樸湯清熱除煩，行氣除滿。二方相合，則郁熱得以疏解，氣機(jī)得以暢達(dá)，積滯得以通下，諸癥得除。方中郁金有活血止痛、行氣解郁的作用，為血中氣藥，可以加強(qiáng)治療氣血郁滯之胸脅脘腹脹悶之力。

[醫(yī)案2]

患者李某，男性，52歲。2018年6月5日初診。患者一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，曾于我院門(mén)診就診，檢查未見(jiàn)異常。予以健脾化濕中湯藥口服，效果不明顯。既往：高血壓病史10余年，平素口服纈沙坦片及氨氯地平治療，血壓控制好；高脂血癥病史5年；冠心病病史1年，曾在北京安貞醫(yī)院植入支架1枚。就診時(shí)癥見(jiàn)：口干，偶有口苦，頭暈，胸悶、氣短，納差，時(shí)有腹脹，大便日一次，粘膩不爽。腹診：上腹部按之偏硬，壓痛。口唇暗，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦。辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病、兼有血瘀。予以大柴胡湯、四妙散合抵擋湯加減。用藥如下：柴胡30g，黃芩10g，法半夏12g，生姜15g，枳實(shí)12g，大棗15g，赤芍15g，大黃6g，蒼術(shù)15g，生薏苡仁30g，川牛膝30g，黃柏12g，水蛭12g。中藥顆粒，七付水沖服，日一劑。

2018年6月12日二診。患者訴胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈，納好，大便日一次，成形，原方加減繼續(xù)調(diào)理二周諸癥消失。

按：患者胸悶、氣短，頭暈，口干，偶有口苦，考慮少陽(yáng)郁熱、樞機(jī)不利，到底選用大柴胡湯與小柴胡湯？大柴胡湯，為仲景群方中開(kāi)郁泄火之第一方，既能疏通肝膽之郁，又能瀉陽(yáng)明之腑實(shí)，既可以治療氣分，又可以調(diào)理血分。大黃配枳實(shí)，以瀉陽(yáng)明實(shí)熱；芍藥配大黃，一酸苦，一涌泄，能于土中伐木，又能平肝膽之火逆；枳實(shí)配芍藥，暗合枳實(shí)芍藥散之意，既能破氣，又能和血。不但治肝膽疾患，也可治五臟六腑之郁滯。可見(jiàn)，“按之心下滿痛”為大柴胡湯選方辨證的關(guān)鍵，用之則效捷。

6 結(jié)語(yǔ)

雖然《傷寒論》將大柴胡湯歸于“少陽(yáng)病脈證并治”，其實(shí)質(zhì)是氣機(jī)郁滯過(guò)甚，病本在肝膽，病標(biāo)在脾胃，亦可兼及五臟，病性屬實(shí)[1]。臨床用于治療少陽(yáng)郁熱、氣機(jī)不利、而兼有陽(yáng)明里實(shí)的證候療效確切。辨證上有學(xué)者抓病機(jī)，也有學(xué)者抓腹證、抓體質(zhì)來(lái)辨證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于治療多種消化系病癥，如膽囊炎、結(jié)石癥、胰腺炎、肝炎、胃腸炎等，尤其在多種急腹癥治療上面療效更加突出[6]。

目前關(guān)于大柴胡湯臨床使用的文獻(xiàn)報(bào)道中，缺少藥物劑量與療效之間量效關(guān)系的研究，臨床用藥缺乏客觀化指標(biāo)[8]。故今后應(yīng)借助現(xiàn)代科研手段，對(duì)于挖掘、整理、繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將起到積極的示范作用，有利于將經(jīng)方推廣走向世界。