個案管理模式在處置HIV職業暴露中的應用及效果1

朱永年，高齊明，龔華春

（廣東省中山市第二人民醫院肝病綜合科愛心門診，廣東 中山 528400）

艾滋病，其病原為人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus,HIV），亦稱艾滋病病毒[1]。由于艾滋病目前沒有特效藥物與疫苗，發生職業暴露后，暴露者會產生嚴重的心理問題，日常生活與工作亦受到嚴重影響，甚至波及家人，而預防性治療用藥是目前阻斷職業暴露后感染HIV的最好辦法，但預防用藥副作用比較大，加上暴露者對艾滋病相關知識不甚了解，甚至抱有僥幸心理，經常發生自行停藥、斷藥、少服、漏服的現象，很難堅持完28d的療程。如何采取有效措施提高暴露者口服預防用藥的依從性，減少暴露者恐懼、焦慮的心理狀況，杜絕發生職業暴露后感染HIV個例，是急需解決的問題。筆者通過對中山市HIV職業暴露處置中實施個案管理模式，分析和觀察個案管理模式對處置HIV職業暴露的應用及效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 基本資料 以2016至2020年中山市第二人民醫院處置的66例HIV職業暴露案例為對象。納入標準：① 暴露情況符合2013年新版《職業病分類和目錄》；② 年齡（18～65）歲，神志清，表達溝通能力好；③ 評估結果建議進行職業暴露后預防性治療；④ 暴露者同意職業暴露后預防性治療并參加本次研究。66例HIV職業暴露者的平均年齡（30.38±9.774）歲，男31例，女35例，按照入組先后時間將研究對象分為開展個案管理模式前組33例及開展個案管理模式后組33例。前組中，女17例，男16例，年齡（19～62）歲，平均年齡（31.24±11.533）歲；后組中，女18例，男15例，年齡（18～48）歲，平均年齡（29.52±7.714）歲，兩組暴露者在年齡、性別、職業、工作年限、參加艾滋病安全操作、阻斷藥治療方案等基本資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。基本資料見表1。

1.2 方法 個案管理模式前組采用醫院常規管理，醫生根據管理要求規范填寫“艾滋病職業暴露人員個案登記表”，內容包括基本情況、暴露方式、暴露源狀態、暴露后緊急處理情況，再根據暴露級別同暴露源頭嚴重程度的情況決定預防性用藥的方案，并簽署預防用藥知情同情書與定時返院隨訪告知書，醫生對暴露者口服藥物的注意事項進行宣教，在第1天、1個月后采用焦慮自評量表（SAS）對暴露者進行心理狀況評估。個案管理模式組具體管理方法如下。

1.2.1 成立個案管理小組團隊 在醫院常規管理基礎上，選擇1名本科護士為HIV職業暴露個案管理師，其粵語、普通話流利，有明晰交流、良性溝通的能力，熟練掌握HIV疾病及HIV職業暴露后處理的相關知識，懂得疏導暴露者不良情緒，與個案管理小組團隊有很好的協助能力。中山市第二人民醫院愛心門診HIV職業暴露個案管理小組團隊現有個案管理師1名、艾滋病專家2名、專科護士1名、志愿者1名。

1.2.2 分工協作 個案管理師負責綜合評估暴露者的身體與心理健康狀態，并根據評估結果確定管理問題、制訂管理計劃；艾滋病專家負責制定預防用藥的方案、藥物毒副作用的對癥治療，完成對暴露者的門診隨訪；專科護士負責建立職業暴露個案管理檔案，檔案資料包括單位職業暴露證明、暴露源報告、基本情況表，焦慮自評量表（SAS）評估結果、門診病歷、艾滋病職業暴露登記表、暴露者隨訪計劃表、各項抽血檢驗單登記表、個案管理流程表，負責跟蹤暴露者的生化檢查，并及時記錄、反饋，電話隨訪暴露者的服藥情況及提醒返院復查的時間。志愿者主要負責對暴露者進行心理干預。

表1 兩組暴露者的一般情況（n，%）

1.2.3 門診干預措施 ① 綜合評估。對于具有潛在艾滋病感染風險的人員應在暴露后盡快（2h以內）開始預防性治療，最好不要超過72h，推薦服藥療程為4周[2]。藥物的不良反應是困擾暴露者是否決定口服阻斷藥的原因之一。評估暴露者基本信息、對艾滋病的知識了解、自我管理能力、對阻斷藥副作用的了解、目前心理狀況、日常飲食習慣、社會家人支持等。② 制訂個性化管理計劃。小組根據評估結果，對暴露者目前需要管理的問題進行綜合討論，幫助暴露者設立短期與長期目標，包括阻斷藥物的按時按量管理、藥物不良反應管理、日常飲食管理、情緒自我管理等問題。③ 執行措施。Ⅰ.認識藥物及儲存藥物，艾滋病專家與暴露者討論阻斷藥的種類、名稱、用量、間隔時間，告知藥物放在干燥、通風和背光、容易看見的地方，避免高溫與潮濕。Ⅱ.設置手機鬧鐘或者家人朋友提醒服藥。Ⅲ.告知暴露者在口服阻斷藥后的0.5、1、2、3、6個月，按時返院復診，返院時的隨訪是單獨診室、面對面交流、一對一服務，由艾滋病專家對其口服阻斷藥的效果及副作用進行評估，并對癥治療。Ⅳ.護士發放圖文并茂的HIV職業暴露處置的宣教資料，宣傳口服阻斷藥的重要性、日常飲食、性生活的注意事項。Ⅴ.心理護理，從第1天就應該及時介入，堅持不歧視、保密、信任暴露者的態度。傾聽是最有效的交流技巧之一，采取傾聽與交談的方式，可以更好地了解對方的境況，才有可能使其心理問題得到解決[3]。鼓勵暴露者在日常生活中掌握放松療法，比如通過看喜劇、小品、動畫片；播放音樂；適量運動；參加社會活動等轉移不良情緒，使身心放松。Ⅵ.持續性的隨訪與支持。專科護士定期對暴露者進行電話或者微信隨訪，特別在口服阻斷藥的4周療程內，每周1次，主要了解服藥的依從性、近期藥物出現的副作用等并做詳細記錄，告知阻斷藥的輕微副作用是可以在家處理的，被暴露者開始PEP后，如果出現皮疹、發熱等反應，要及時就醫[2]。第2、3個月，每2周隨訪1次；第4、5、6個月，每月隨訪1次。Ⅶ.告知愛心門診咨詢電話、建立工作微信、定期向暴露者發送艾滋病職業暴露相關知識，如有咨詢，應及時回復，保證暴露者的全程參與。總結會設定1個月舉行一次，主要對暴露者的管理效果進行匯總，如了解到暴露者有新的管理問題出現，再經過組員討論，制訂新的管理計劃。

1.3 評價方法 口服阻斷藥的依從性評價如下：① 完全依從（堅持4周療程用藥，遵醫囑定時定量）；② 基本依從（基本配合規范用藥，但漏服、少服、停藥未超48h）；③ 不依從（自行停藥、漏服、少服超過48h）。復診率：① 規律復診（定時返院復診5次及以上）；② 不規律復診（5次以下）。對愛心門診處置HIV職業暴露的滿意度：① 非常滿意（95～100分）；② 一般滿意（85～94）分；③ 不滿意（＜85分）。滿意度調查表包括主動服務態度、醫務人員對HIV職業暴露處置的專業知識、人文關懷、尊重患者、保密病情、候診時間、醫院環境設施等方面的評價。焦慮程度是采用焦慮自評量表（SAS量表）對暴露者在第1天、1個月后進行評估：＜50分者為正常；（50～60）分者為輕度焦慮；（61～70）分者為中度焦慮；＞70分者為重度焦慮。

1.2.3 數據處理 應用Excel建立數據庫，用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用（%）表示，行X2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服藥依從性、復診率、滿意度比較 開展個案管理模式后組的口服阻斷藥的完全依從性（93.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（51.5%）；規律復診率（90.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（57.6%），對處置HIV職業暴露的非常滿意度，后組（93.9%）高于前組（45.4%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組焦慮程度比較 發生艾滋病職業暴露第1天，兩組焦慮癥狀程度差異無統計學意義（X2=1.668，P＞0.05），管理1個月后心理焦慮程度較前減輕，個案管理后組（78.8%）明顯高于前組（21.2%），差異有統計學意義（X2=22.698，P＜0.01）。見表3。

3 討論

美國個案管理學會將個案管理定義為醫療衛生保健的個案管理是一個充分合作的服務過程，包括評價、計劃、執行、協調、監督和評價所選擇的衛生保健服務，它通過充分交流及合理選擇可用資源來提高服務質量、降低醫療成本，滿足患者的健康需求[4]。國內很多文獻報道個案管理模式已在我國臨床慢性疾病管理中得到很好的應用，如個案管理模式能提高HIV/AIDS患者的自我管理能力[5]，幫助中年肝癌病人減輕疼痛，提高其復查隨訪率和護理滿意度[6]，可以改善HIV感染孕產圍產期生活質量[7]。

在這66例暴露中，47例（輕度焦慮）、12例（中度焦慮）、7例（重度焦慮），HIV職業暴露后會造成暴露者心理負擔，應及時進行有效的心理干預，因此心理護理從第1天就應該及時介入[8]。66例（100%）都出現藥物輕度不良反應，未出現肝功能、腎功能、血常規、尿常規的異常，目前66例隨訪6個月后未出現HIV抗體陽性。

本研究對中山市第二人民醫院處置的HIV職業暴露33例中應用個案管理模式，根據對暴露者的基本情況評估結果制訂有針對性、個性化的管理計劃，取得暴露者的信任并讓其參與管理過程，通過嚴格的電話隨訪、微信隨訪，保持連續性、有效性的跟蹤，加強對口服阻斷藥的健康宣教及普及艾滋病基本知識，提供高質量、連續性的心理干預、人文關懷，及時了解暴露者的服藥情況、藥物出現的不良反應、心理需求、心理活動狀況，并對出現的管理問題及時采取針對性干預措施。研究結果顯示，開展個案管理模式后組的口服阻斷藥的完全依從性（93.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（51.5%），規律復診率（90.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（57.6%），管理1個月后心理焦慮程度較前減輕后組（78.8%）明顯高于前組（21.2%），對處置HIV職業暴露的非常滿意度，后組（93.9%）高于前組（45.4%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 開展個案管理前后服藥依從性、復診率、滿意度的比較（n，%）

表3 兩組焦慮癥狀程度比較（n，%）

綜上所述，在處置HIV職業暴露中實施個案管理模式，可以提高暴露者的服藥依從性、規律復診率，減少暴露者對發生職業暴露后感染HIV的恐懼、焦慮，在處置HIV職業暴露定點醫療機構值得推廣。