Rowell綜合征1例并文獻復習1

劉 瑞，谷 卉，包鈺婷

（建水縣人民醫院皮膚科，云南 建水 654399）

1 臨床資料

患者男，21歲，因“雙手背暗紅斑、丘疹半年，加重半月余”就診。患者自訴半年前無明顯誘因出現雙手背皮膚出現暗紅斑、丘疹，稍腫脹，偶感瘙癢不適，不伴關節疼痛、肌肉酸痛，無發熱，無口腔潰瘍，伴輕微脫發，皮疹顏色可自行變淺，未重視，反復發作。半月余前無明顯誘因雙手背皮疹明顯增多，無瘙癢、疼痛，并累及面部、耳廓出現浸潤性紅斑，自覺灼熱，日曬或氣溫升高時明顯，為求系統診治來診。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認食物、藥物過敏史及用藥史，否認家族遺傳病史。查體：生命體征正常，心、肺、腹查體無特殊。專科查體：雙手背皮膚散在暗紅斑，丘疹，部分暗紅斑相互融合，雙手掌指可見散在芝麻至粟米大小暗紅色丘疹，部分呈虹膜樣改變；面部、雙側耳廓可見多發暗紅斑，稍腫脹，呈浸潤性，部分輕微脫屑，無糜爛及水皰（見圖1、圖2）。輔助檢查：血常規為白細胞3.38×109/L、中性粒細胞計數1.66×109/L、紅細胞5.28×1012/L；血沉20mm/h；尿常規為蛋白1+；肝功為谷丙轉氨酶50U/L；抗核抗體譜為ANA陽性1∶3200、抗U1-Nrnp陽性、抗Sm抗體陽性、抗SSA抗體陽性、抗核糖體P蛋白陽性；補體及免疫球蛋白為C30.06g/L、C40.07g/L、IgA 4.37g/L；凝血功能為活化部分凝血活酶時間47.4s；降鈣素原為0.083ng/ml；抗“O”188.00IU/ml；TORCH為風疹病毒抗體IgG陽性、巨細胞病毒IgG抗體陽性、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG抗體陽性；抗球蛋白實驗為直接抗球蛋白試驗陽性；狼瘡抗凝物過篩實驗80.50s；腫瘤標志物為鐵蛋白675.85ng/ml；生化、甲狀腺功能、血沉、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、類風濕因子、肝炎病毒學全套+HIV+梅毒、糞便常規+潛血、心電圖、胸片無特殊。病檢示：界面皮炎型淺層血管周圍皮炎，符合多形紅斑病理組織學改變。診斷：Rowell綜合征。予甲潑尼龍40mg/d，靜脈輸液及口服硫酸羥氯喹0.2g，2次/d；華法林1.5mg/d。患者病情穩定，原有皮疹顏色變暗，部分消退無新發，定期門診復查半年，未見病情復發。

圖1 Rowell綜合征患者臨床皮損：雙手背皮膚散在暗紅斑，丘疹，部分暗紅斑相互融合，雙手掌指可見散在芝麻至粟米大小暗紅色丘疹，部分呈虹膜樣改變；面部、雙側耳廓可見多發暗紅斑，稍腫脹，呈浸潤性，部分輕微脫屑，無糜爛及水皰

圖2 Rowell綜合征患者手背皮損組織病理：表皮淺層可見凋亡的角質形成細胞，基底層空泡變性，真皮淺層可見紅細胞外溢，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤（HE染色×40）

2 討論

Rowell綜合征（RS）是一種表現為多形紅斑（EM）樣皮疹，并伴有紅斑狼瘡（LE）血清學特征的少見疾病。文獻中僅報道了少數病例，本病好發于中年女性[1]，發病原因不明，可能為紫外線[3]、藥物（如特比萘芬[4]、丙戊酸鈉[5]、諾氟沙星[6]）、感染（HSV[7]）等。

1922年Scholtz[8]首次報道了EM與LE之間的關聯。1963年Rowell[9]等將其命名為RS，并總結臨床表現和免疫學特征后制定了RS診斷標準：LE、EM樣病變、斑點型ANA陽性、抗SiT抗體（現在認為與抗Ro/SSA抗體類似）陽性、類風濕因子（RF）陽性。1995年Lee等[10]對上述標準進行修訂補充，不僅以抗La/SSB陽性替代抗SjT抗體陽性，同時將凍瘡作為診斷標準之一。2000年Zeitouni等[11]重新將診斷標準分為主要標準（LE、EM樣病變、斑點型ANA陽性）和次要標準（凍瘡、抗Ro/SSA或抗La/SSB陽性、RF陽性），同時滿足3條主要標準及1條次要標準即可診斷，受到廣泛認可。2012年Torchia等[12]再次對診斷標準進行修訂，主要標準包括慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），EM樣損害，至少1條免疫學指標陽性（斑點型ANA、抗Ro/SSA、抗La/SSB），EM樣靶形皮損直接免疫熒光（DIF）陰性；次要標準包括缺乏感染或藥物誘因，非典型EM部位，除外盤狀皮損、ANA陽性、光敏性、顴部皮損和口腔潰瘍至少有1條其他的美國風濕病學會SLE標準診斷；同時滿足4條主要標準及1條次要標準即可診斷。

RS的組織學特征缺乏特異性。RS和EM的病理表現相似，存在壞死的角質形成細胞，但壞死角質形成細胞也可能出現在亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）中[13]。有學者提出，真正的RS應該包含系統性紅斑狼瘡（SLE）和EM的組織病理學發現，即類似EM的凋亡角質形成細胞的界面皮炎、淺表和深部的血管周圍淋巴細胞浸潤和程度不一的間質黏液病變[14]。近期研究發現，RS與EM、SLE的病理區別在主要于全層表皮壞死、角化不全、附屬器淋巴細胞浸潤、附屬器CD123陽性漿細胞樣樹突狀細胞[15]。

RS是否是一種獨立性疾病仍然存在爭議。有報道認為LE與EM的共存可能是巧合[16]，也有報道得出相反的結論[7]；還有學者提出RS僅僅是皮膚型紅斑狼瘡（CLE）[13、17]的亞型或者獨立的一種LE亞型[18]，或 是 一 種 與LE相 關 的Steven–Johnson綜 合征、毒性表皮壞死松解癥[12]，也有學者表示承認RS的獨立性[19]。

文獻報道RS患者預后良好，用于RS的治療方案與SLE相似[1]。口服糖皮質激素、抗瘧藥以及氨苯砜可以治療RS，在嚴重病例中，也可使用免疫抑制劑如環孢素、硫唑嘌呤或霉酚酸酯[15]，還有報道聯合免疫球蛋白取得滿意療效[2]。RS患者對治療反應各不相同，常有復發者被報道，頻繁復發主要與SLE活動有關[12]。

本例患者有EM樣靶形紅斑同時合并SLE血清學改變，結合病理，診斷為Rowell綜合征，但患者凝血功能異常，不排除RS重疊抗磷脂綜合征可能，亦有文獻報道RS與抗磷脂綜合征重疊的案例[20]，建議定期復查。