密集型銀質(zhì)針針刺壓痛點治療肩胛部慢性軟組織損傷的臨床觀察

文 /許運堅，莫鑫中，何華，邵浩枰，鐘杰華

臨床中常有肩胛部、肩部、上臂及肘關(guān)節(jié)等部位疼痛患者，以往按傳統(tǒng)的診療方法多診斷為“頸椎病”或“肩周炎”等進行相應(yīng)的物理治療，雖有一定的近期療效，但病灶過于寬泛難以確定致痛病因，臨床中不能針對致痛原因進行精準的針對性治療，隨訪觀察其遠期療效不能讓人滿意。根據(jù)宣蜇人《軟組織外科學(xué)》理論中的“無菌性炎癥致痛學(xué)說”，通過銀質(zhì)針療法或痛點推拿等治療手段對存在明顯壓痛點或壓痛區(qū)的肩胛部慢性軟組織損傷進行針對性治療。本觀察以軟組織外科學(xué)為主要診療指導(dǎo)理論，對140例肩胛部慢性軟組織損傷患者分組治療，探究密集型銀質(zhì)針針刺壓痛點治療肩胛部慢性軟組織損傷的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

140例患者隨機分為2組，銀質(zhì)針治療組：68例，男33例，女35例，年齡32-56歲，平均年齡46.3歲；病程3個月到2年，平均8.2個月；有外傷史8例，無外傷史60例；單側(cè)疼痛12例，雙側(cè)疼痛56例。對照組：72例，男40例，女32例，年齡33-58歲，平均年齡48.3歲；病程1個月到3年，平均10.2個月；有外傷史11例，無外傷史61例；單側(cè)疼痛17例，雙側(cè)疼痛55例。

1.2 治療方法

1.2.1 銀質(zhì)針治療操作方法

患者俯臥位或側(cè)臥位。在菱形肌、岡上肌、岡下肌壓痛點區(qū)域定點，先用記號筆虛線標示肩胛骨，按照三組肌走行方向平均分成5份，每隔1cm定一個點作為進針點。常規(guī)施術(shù)部位常規(guī)碘伏消毒兩遍。用1%利多卡因注射液局部進針點浸潤麻醉。選用1.1mm直徑的3號或4號銀質(zhì)針（視患者肌肉豐厚程度情況定）。在上述定位點部位垂直皮膚進針，經(jīng)皮膚、皮下組織直達骨面。后用特制的艾碳點燃加熱，約15分鐘。治療結(jié)束后，拔出全部銀質(zhì)針，局部按壓止血3-5分鐘，碘伏消毒后無菌敷料包扎。一般同一部位針刺2次，每周1次，連續(xù)兩次。

1.2.2 對照組的治療方法

穴位注射：以生理鹽水5-10ml、1%利多卡因注射液3-5ml混合曲安奈德注射液20-40mg為主要注射藥物對壓痛點（阿是穴）進行穴位注射，每周一次，連續(xù)兩次。壓痛點推拿：利用傳統(tǒng)推拿手法中的點按手法、分筋理筋手法對原發(fā)性、繼發(fā)性壓痛點進行推拿。找出病灶區(qū)明顯的原發(fā)性和繼發(fā)性壓痛點，并對之進行較大力度的滑動點按，每個痛點約1-2分鐘，壓痛點周圍壓痛區(qū)及肩部、上臂及肘部予分筋理筋手法做一般推拿。每周2次，連續(xù)治療4次。

1.3 療效評價指標

評估治療后1周、2周、1個月、3個月、6個月時局部的疼痛程度、病灶區(qū)域壓痛程度以及肩背上肢功能狀態(tài)等指標。

1.3.1 評估疼痛程度

利用行為疼痛測定法中的六點行為評分法（BRS-6）將疼痛分為6級，每級定為1分，從0分（無疼痛）到5分（劇烈疼痛，無法從事正常工作和生活）。具體分級如下6級：無疼痛；有疼痛但易被忽略；有疼痛，無法忽視，但不干擾日常生活；有疼痛，無法忽視，干擾注意力；有疼痛，無法忽視，所有日常活動均受影響，但能完成基本生理需求，如進食和刷牙等；存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或停止活動。

1.3.2 評估壓痛程度

根據(jù)現(xiàn)代壓力測痛儀的原理，在局部病灶區(qū)壓痛點用壓力測量儀給予一個恒定的壓力（約3kg），所得做出以下四類評估。高度敏感：按壓時出現(xiàn)劇痛反應(yīng)的各項指標均屬陽性者。中度敏感：按壓時病人感覺局部劇痛，但無疼痛反應(yīng)出現(xiàn)者。輕度敏感：按壓時病人感覺局部有可忍受的輕而無劇痛反應(yīng)者。不敏感：按壓時僅有局部緊壓感而無疼痛引出者。

1.3.3 肩胛部肩關(guān)節(jié)上臂功能狀態(tài)評估

肩胛部的肩胛骨較常見的活動主要有：聳肩上提，擴胸旋后，含胸旋前。肩關(guān)節(jié)及上臂部的活動主要有外展、內(nèi)收、旋前、旋后、前屈、后伸。把肩胛部、肩關(guān)節(jié)及上臂主動活動的功能狀態(tài)細分為五種：①活動無伴不適；②活動時輕微疼痛感，能耐受并完成動作；③活動時有疼痛，能完成大部分動作；④活動時疼痛較劇烈，疼痛難耐受，只能完成小部分動作；⑤因疼痛完全不能進行活動。把這五種活動功能狀態(tài)從①-⑤選項分別對應(yīng)0-4分，對各個活動功能進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

運用統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，t檢驗；計數(shù)資料x2檢驗。P＜0.05，為顯著性差異；P＜0.01，說明為非常顯著性差異；P＞0.05，為無顯著性差異。

2 結(jié)果

（1）在治療后1周、2周、1個月的近期療效觀察中，銀質(zhì)針治療組有效率分別是82%、85%、87%，優(yōu)良率達到了30%、33%、38%高于對照組82%、84%、87%；33%、35%、40%。見表1，表2，表3。

表1 治療1周后治療組與對照組療效比較[n(%)]

表2 治療2周后治療組與對照組療效比較[n(%)]

表3 治療1個月后治療組與對照組療效比較[n(%)]

（2）在治療后3個月、6個月的遠期療效觀察中，銀質(zhì)針治療組有效率分別是86%、88%，優(yōu)良率61%、65%，高于對照組62%、65%、32%、32%。見表4，表5，表6。

表4 治療3個月后治療組與對照組療效比較[n(%)]

表5 治療6個月后治療組與對照組療效比較[n(%)]

表6 治療組與對照組不同評估時期的疼痛評分（BRS-6）比較

3 分析討論

（1）本組隨機選取銀質(zhì)針治療組和封閉聯(lián)合推拿治療組共140例患者，其中68例為銀質(zhì)針治療組，72例為痛點注射聯(lián)合痛點推拿對照組，按既定治療方法治療后隨訪，局部病灶區(qū)的疼痛、壓痛及活動功能均有明顯改善，說明肩胛部病灶區(qū)無菌性炎癥確實為慢性肩胛部軟組織疼痛的致痛原因，并且在宣蜇人“無菌性炎癥”致痛學(xué)說[1]指導(dǎo)下進行治療，2組均取得較為滿意的效果。

（2）隨訪結(jié)果顯示，兩組患者在1周、2周、1個月內(nèi)治療有效率無明顯差異，治療優(yōu)良率則是對照組占優(yōu)。而在3個月、6個月的隨訪結(jié)果中顯示銀質(zhì)針治療肩胛部慢性軟組織損傷有效率和優(yōu)良率均明顯優(yōu)于封閉聯(lián)合推拿治療組。通過分析考慮封閉聯(lián)合推拿治療，在藥物有效期內(nèi)確有較好消炎鎮(zhèn)痛作用，但不能反復(fù)使用，當藥效逐漸退去后，治療效果明顯下降，療效維持時間不長。銀質(zhì)針治療早期，銀質(zhì)針療法確有明顯的較長時間的肌肉軟組織松解作用[2]，而且臨床觀察銀質(zhì)針針刺治療1-3個月后，出現(xiàn)明顯的肌肉松弛作用[3]。治療后能達到“去痛致松，以松治痛[4]”的目的。另外，銀質(zhì)針治療在針刺治療的同時用艾碳加熱針身，類似于傳統(tǒng)的溫針灸治療，具有溫經(jīng)散寒、松解粘連、消除無菌性炎癥、緩解痙攣、改善循環(huán)的作用[5]。二者形成良好的協(xié)同機制，共同發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、改善血液循環(huán)、抗炎消腫等作用[6]，能夠提高受損肌組織內(nèi)的組織生長因子和膠質(zhì)細胞系源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量的表達，增加組織內(nèi)局部血液循環(huán)，促進細胞增殖以及細胞外基質(zhì)的合成，有利于受損組織的修復(fù)，縮短組織修復(fù)所需時間[7]。既能解除肌痙攣，又能改善局部血循環(huán)，并且“銀質(zhì)針治療的溫熱作用和長期松解作用可加快局部循環(huán)和代謝，促進集體產(chǎn)生免疫應(yīng)激反應(yīng)，促進慢性無菌性炎癥反應(yīng)的吸收”[8]，給局部病灶生理環(huán)境的重塑提供良好的基礎(chǔ)，“可以有效地阻斷慢性疼痛的惡性循環(huán)”。

（3）銀質(zhì)針治療組有2例療效不佳患者和2例復(fù)發(fā)患者，經(jīng)復(fù)診發(fā)現(xiàn)合并有頸肩部、肘部敏感壓痛病灶，予補行銀質(zhì)針治療，疼痛亦得到明顯緩解，說明頸肩部、肘部病損亦會引起相應(yīng)的頸肩臂肘部的酸脹痛麻等不適，亦可形成原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶相互制約，其機理尚未明晰，需進一步研究。無效患者中有2例補針后仍未有改善，經(jīng)影像學(xué)診斷明確考慮椎管內(nèi)病灶所致，轉(zhuǎn)去術(shù)科手術(shù)后癥狀亦有緩解，說明致痛病因可為多種，病灶區(qū)亦可為多處，其治療主要作用點仍然是椎管外軟組織慢性無菌性炎癥所致的肌痙攣、肌攣縮，對椎管內(nèi)病損作用有限。臨床上應(yīng)注意結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，治療無效后亦應(yīng)及時轉(zhuǎn)變治療思維模式方能取得滿意療效。

（4）兩組患者中，有28例患者有肩周、上臂及肘部不同程度的酸、脹、痛、麻等各種不適感，但在主訴不適區(qū)域未能找到敏感壓痛病灶區(qū)。其中有8例在肘部旋后肌止點處找到敏感壓痛點病灶區(qū)，有4例合并有肩周壓痛，有5例患者合并有頸肩部酸脹疼痛。經(jīng)對病灶區(qū)進行治療，患者的上肢、頸肩部的不適感均有不同程度的減輕，其中6例改善不明顯者予頸肩部、肘部壓痛點進行治療，取得滿意療效，說明了病灶區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)，其相互影響機理尚不明確，需要進一步觀察研究。

（5）經(jīng)過對比觀察，用銀質(zhì)針治療具有滿意的遠期療效。銀質(zhì)針治療對于肩胛部軟組織慢性損傷的遠期療效優(yōu)于穴注和推拿。但治療組治療優(yōu)良率近期療效不如遠期療效,不排除在治療過程中患者因針感強烈或者治療過程中的疼痛導(dǎo)致銀質(zhì)針治療后VAS評分受到影響。因局部病灶區(qū)域痛覺敏感，初次進行銀質(zhì)針操作時患者疼痛程度相對較大，少部分患者難以耐受，不能完成全療程治療，導(dǎo)致遠期療效不穩(wěn)定，應(yīng)注意加強鎮(zhèn)痛藥物、局部浸潤麻醉等減痛方法的靈活運用。通過在針刺治療開始前使用氨酚羥考酮、帕瑞昔布鈉、曲馬朵緩釋片能有效減少患者因為針刺疼痛或針感太強烈引起的不適，有明確的超前鎮(zhèn)痛療效，有利于患者早期康復(fù)鍛煉。同時因?qū)赂C中點骨質(zhì)較為薄弱，在銀質(zhì)針操作時骨質(zhì)疏松患者有可能岡下窩骨面被穿破而導(dǎo)致胸壁、胸腔內(nèi)損傷，應(yīng)引起重視。