INSURE技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察

文 /梁海娟，王藝瑾

肺部是支撐人體正常呼吸的重要組織器官，當肺葉腫大或表層缺乏活性物質時，會導致機體呼吸不暢，進而發展為呼吸窘迫綜合征（NRDS），本病在新生兒中較為常見[1]。外源性PS應用及有效的輔助通氣可提高NRDS的治愈率，改善預后。在2007年版的歐洲相關指南中[2]，已經提出INSURE技術是一項綜合技術，首先對患兒進行氣管插管，其次監測肺部活性物質是否增加，最后監測到肺功能正常后拔管并給予患兒正壓通氣。這里的通氣采用的是無創正壓模式，通過提供持續性呼氣末正壓，防止小氣道閉合和肺泡萎陷，增加肺泡功能殘氣量，從而改善肺通氣／血流比值與肺順應性，有利于氣體交換[3]。兩者聯用，療效顯著。本文就我院早產兒NRDS采用INSURE技術治療進行臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇50例我院新出生的新生兒，選取時間：2018年3月-2020年1月，隨機分為兩組，對照組、觀察組各25例。其中剖宮產、順產產婦各24例、26例，所有新生兒均被確診為NRDS。對照組男患兒、女患兒分別為13例、12例，胎齡30-35周，平均（34.50±0.50）周；觀察組男患兒、女患兒分別為14例、11例，胎齡31-35周，平均（34.40±0.50）周。患兒臨床資料完整，性別、胎齡等資料具有同質性（P＞0.05），可對比。研究上報倫理委員會，獲得批準。

1.2 納入標準

（1）患兒家長知曉此次研究，與院方協商一致簽署同意書；（2）患兒在本院出生，確診為NRDS后立即轉入病房救治；（3）新生兒屬于正常出生胎兒，胎齡均在30周以上，無早產兒；（4）胎兒出生后立即對肺部功能進行檢測，確診為NRDS[4]。

排除標準：（1）家長知曉研究，但拒絕參與；（2）不能全程配合治療者，后續無法配合隨訪者；（3）新生兒合并心臟病、畸形等重大疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

單一NCPAP治療，連接CPAP裝置為COMEN牌。首先調節機器參數：Flow 6-8 L／min，PEEP 6-8 cmH2O，PIP 15-25 cmH20，Fi02=0.3-0.6。當參數降至PEEP3 cmH2O、FiO2＜0.3時可撤機。在通氣期間密切關注患兒臨床情況，根據其癥狀變化隨時調節呼吸機參數，確保患兒舒適。

1.3.2 觀察組

將無創通氣技術與其他技術相結合，即INSURE技術。操作如下：給予患兒氣管插管，實時監測肺部表面活性物質累積情況，當肺部組織功能暫時穩定后即可拔管；在拔管后立即給予患兒NCPAP，并監測患兒心率、脈搏等體征情況，隨時調整通氣參數。在實施INSURE技術時需注意，首先要對患兒呼吸道進行全面清理，置管前要定位準確，將患兒平放后給予200mg/kg固爾蘇。在正壓通氣時注意給氧均勻，每隔3h進行一次吸痰操作。

1.3.3 無創通氣失敗出現下述任一情況，立即行氣管插管呼吸機輔助通氣

（1）PaC02＞70 mmHg，經拍背吸痰無改善 ；（2）Fi02＞0.6時難以維持TcSO2＞90%；（3）出現嚴重或常規治療無效的呼吸暫停。

1.4 觀察指標

比較兩組患兒治療中3d內再次氣管插管、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良及顱內出血發生率。

1.5 統計學分析

SPSS20.0分析數據，Excel表格錄入數據，計量資料（）采用t檢驗，計數資料[n（%）]采用x2檢驗，P＜0.05為差異明顯。

2 結果

對比兩組相關指標得到，3d內再次氣管插管率、BPD及VAP發生率相比，觀察組較低（P＜0.05）；顱內出血發生率相比，兩組差異不明顯（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各指標對比結果[n(%)]

3 討論

NRDS是常見的新生兒疾病，其根本原因是肺組織表層無足夠活性物質，進而導致肺發育不成熟，最終發展為NRDS。長期臨床實踐證實，NRDS患兒確診后不及時治療，任由其自然發展，病情會在2d內快速惡化，影響患兒正常呼吸功能，出現持續性缺氧、呼衰等癥狀，最終導致死亡。若患兒有幸存活，在出生后4d內病情會有所緩解，因此發病后及時進行治療及處理，能夠挽救新生兒生命。2006年EuroNeostat的數據表明，胎齡是影響NRDS發生率的主要因素，胎齡越小的新生兒，發生NRDS風險越高。發病后患兒極度痛苦，通常表現為呼吸急促、呻吟等，對患兒進行血氣分析可發現，患兒有發生呼衰的可能。

二棕櫚酰卵磷脂、結合蛋白是構成肺部表層活性物質的重要成分，多種物質構成的一種脂蛋白，我們稱之為活性物質。維持活性物質水平的穩定，是保證肺部功能正常運行的關鍵。有研究顯示，PS缺乏是導致NRDS發生的主要因素，因此外源性補充PS有助于維持肺泡功能穩定，提升其表面張力，提高肺泡的濾過能力，確保無干擾性液體滲透到肺泡中，達到改善患兒呼吸的目的，提升氧合程度，緩解呼吸障礙。并且外源性PS的使用，還會縮短高氧暴露時間和正壓通氣對患兒氣道、肺部帶來的損傷。由于早產兒呼吸中樞發育尚不成熟，易發生呼吸暫停，NCPAP作為一種無創通氣方式，能有效提高患兒氣道正壓，減小氣道阻力，降低小兒氣道萎縮甚至閉合的風險，還有助于維持早產兒胸壁順應性，促進胸廓與腹部運動同步，降低上呼吸道阻力，促進氣體交換并減少肺內分流，改善呼吸困難癥狀。如果兩種方式聯合使用，更有助于改善新生兒呼吸窘迫綜合癥患兒呼吸困難癥狀，達到優勢互補效果。基于此，歐洲NRDS防治指南中提出了INSURE技術，即氣管插管-使用PS-拔管后使用CPAP，并在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒治療中廣泛應用。

INSURE技術的作用機制：通過氣管插管、無創通氣等一系列操作，使患兒肺部表層的活性物質增加，促使肺泡表面張力提升，保證肺泡容量維持的穩定范圍。同時在高濃度氧氣的作用下，可促使腫大肺組織回縮，提升局部氧氣濃度，加快機體代謝，改善患兒的低氧血癥，進而預防各種并發癥，可見臨床應用INSURE技術的效果較為理想[5-6]。本研究結果顯示，觀察組治療后3d內再次氣管插管率、VAP、BPD發生率均少于對照組（P＜0.05），提示INSURE技術用于新生兒治療中的效果顯著，比單純無創通氣更能預防患兒并發癥的發生。但此技術也有缺點，如插管本身有可能導致喉頭水腫、肺氣漏等并發癥，臨床應全面評估患兒情況，選擇適宜方法進行治療，最大程度減少對患兒損害，促進其健康成長。在陳學高[7]的研究中，選取23例NRDS早產兒實施INSURE技術治療，將其與25例持續正壓通氣治療患兒進行對比分析，結果數據提示該方法有助于改善早產兒呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸功能，降低氧療時間、住院時間，減少并發癥發生風險，且具有操作方便、安全性高的優勢，這與本次研究中并發癥發生率較低相一致。

綜上所述，對NRDS患兒采用INSURE 技術治療能顯著減少3天內再插管機械通氣、減少呼吸機相關性肺炎及支氣管肺發育不良，安全易操作，值得臨床推廣。