150例嚴(yán)重骨折患者院前急救效果觀察

文 /吳祖梅，謝弘，黃遠(yuǎn)球，尹源發(fā)

創(chuàng)傷骨折作為臨床一類常見病，患者病情通常危重，進(jìn)展速度快，未及時予以有效處理或者處理不當(dāng)能危及生命。院前急救是急救醫(yī)學(xué)中一個十分重要的范疇，在確保患者生命、避免再次損傷和迅速安全轉(zhuǎn)移傷者到醫(yī)院、降低致殘致死率中有著重要作用[1]。于院前急救中，創(chuàng)傷骨折比較常見，需要有關(guān)人員以最快速度抵達(dá)現(xiàn)場開展病情評估，并建立靜脈通路，對患者的重要器官進(jìn)行保護(hù)，以改善其預(yù)后[2]。本院創(chuàng)傷中心成立于2018年1月，并建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT），現(xiàn)就創(chuàng)傷中心成立前后嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折的院前急救效果開展分析，具體如下。

1 資料和方法

1.1 研究資料

將2017.01-2017.12本院收治的70例嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者設(shè)為對照組，包含男41例，女29例。年齡18-65歲，均值（46.25±4.54）歲；17為開放性骨折，53例為閉合性骨折；致傷原因：交通事故32例，墜落傷17例，機(jī)械傷8例，摔傷7例，其他6例。將2018.01-2018.12本院收治的80例嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者設(shè)為觀察組，包含男47例，女33例。年齡20-65歲，均值（46.74±4.38）歲；25為開放性骨折，55例為閉合性骨折；致傷原因：交通事故35例，墜落傷20例，機(jī)械傷10例，摔傷8例，其他7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均通過Baker[3]等制定的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）標(biāo)準(zhǔn)開展評估得分＞25分，并于嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折出現(xiàn)后8h內(nèi)開展院前急救；（2）年齡18-65歲；（3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎心等臟器功能存在嚴(yán)重障礙者；（2）存在血液類疾病者；（3）存在糖尿病、高血壓或惡性腫瘤等其他慢性病者。

1.2 方法

對照組未成立創(chuàng)傷中心，由院前護(hù)士開展簡單的急救處理，后直接運(yùn)送至醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。觀察組成立創(chuàng)傷中心并予以院前急救，具體如下：（1）迅速判斷是否存在威脅生命征象：接到急救電話后立即派醫(yī)護(hù)人員出診，抵達(dá)現(xiàn)場之后先對所有傷員呼吸以及循環(huán)等情況開展迅速評估，同時對其神經(jīng)系統(tǒng)開展檢查。注意患者面色、神志、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔和傷口的出血情況等，將患者是否存在呼吸道梗阻、大出血和休克等危及生命征象排除。將可能創(chuàng)傷部位充分暴露，但需做好相應(yīng)保暖工作，這一過程中需迅速準(zhǔn)確。對于事故現(xiàn)場有較多傷員的情況，需依據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重度分級按照輕重緩急順序開展相應(yīng)處理。（2）迅速開展有效現(xiàn)場救護(hù)：①快速建立起有效靜脈通路，迅速進(jìn)行血容量補(bǔ)充。采取套管針建立起1-3條靜脈通路，立即采取生理鹽水或者乳酸林格液1000-2000ml靜滴。②確保有效通氣：立即將氣管中的分泌物、嘔吐物和血凝塊等異物清除，對于舌后墜者需暫時拉出舌體開展外固定，予以吸氧，采取口咽通氣管，將患者的頭部偏向一側(cè)，及時吸痰，做好隨時開展氣管插管的準(zhǔn)備。③創(chuàng)傷部位處理：嚴(yán)密觀察患者的出血狀況，快速對其活動性出血進(jìn)行處理，對于較淺的血管破裂出血能直接通過鉗夾開展結(jié)扎止血，對于創(chuàng)面存在廣泛性出血者能采取無菌紗布進(jìn)行覆蓋或者填塞，后通過繃帶開展加壓包扎。對四肢開放骨折的大動脈損傷以及皮膚撕脫傷者，能采取大拇指對出血傷口或者肢體近端主要血管開展壓迫，及時通過加厚敷料對傷口開展加壓包扎。僅頭皮出血者能予以加壓包扎止血，對于開放性的顱腦受損者采取明膠海綿進(jìn)行貼敷，并外用無菌紗布覆蓋，在病情允許情況下抬高頭部，降低出血量。④骨折妥善固定：對于胸肋骨骨折采取寬膠布開展包扎固定，注意開放性骨折患者是否存在氣胸和血?dú)庑兀嬖趧t需輔以水封瓶引流。懷疑頸椎受損者需上頸托，腰部、胸部和骨盆骨折采取胸、腰圍布進(jìn)行固定，對于四肢骨折需采取夾板開展固定。（3）正確搬運(yùn)患者：搬運(yùn)時需輕、準(zhǔn)且穩(wěn)，對于骨盆骨折采取鏟式擔(dān)架開展搬運(yùn)，采取三人搬運(yùn)的方法，三人于患者右側(cè)依次托住其肩背、腰臀和雙下肢，保持其脊柱的傷后位置，于統(tǒng)一協(xié)調(diào)下搬運(yùn)，放至擔(dān)架后予以固定，并在腰部墊上10cm的軟枕；對于頸椎骨折，先通過頸托固定，一人將枕部和下頜部托住，另外兩人依次將腰背、臀部和下肢托住，一同將患者搬運(yùn)到硬擔(dān)架上。平托平放，對于四肢骨折者采取專人進(jìn)行扶住和固定，嚴(yán)禁搬運(yùn)時粗暴對待患者。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理：通常取仰臥位，對于呼吸困難者采用半臥位，對于顱腦受損及嘔吐者選擇平臥和頭部偏向一側(cè)，骨折維持需兩側(cè)采取棉墊或者沙袋固定以防顛簸導(dǎo)致骨折再次移位；車上需對各固定導(dǎo)管開展檢查，以防扭曲和滑脫，做好輸注液體更換，維持靜脈通路及呼吸道暢通。（5）啟動創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)：途中通過微信群，通知MDT組長進(jìn)行會診，值班組長立即對患者情況進(jìn)行評估，相關(guān)專家在急診科等候，進(jìn)入醫(yī)院后馬上進(jìn)行會診，完善相關(guān)檢查，在最短的時間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采取x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 出診時間、院前急救時間、接受手術(shù)時間對比

觀察組出診時間、院前急救時間、接受手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 出診時間、院前急救時間、接受手術(shù)時間對比（x± s，min）

2.2 搶救成功率對比

觀察組搶救成功78例，搶救成功率為97.50%（78/80）；對照組搶救成功61例，搶救成功率87.17%（61/70），差異顯著（x2=5.893，P ＜ 0.05）。

3 討論

3.1 迅速出診

迅速出診是院前急救重要前提，傷后的10min屬于白金10min，傷后的1h是搶救黃金1h[4-5]。交通堵塞、院前急救車輛較少和出車半徑較長等使得急救車抵達(dá)現(xiàn)場時間增加，迅速出診能給搶救傷員贏取寶貴時間，最大程度提升其救治成功率。

3.2 迅速評估病情

迅速評估病情屬于院前急救中的關(guān)鍵，涉及大出血、開放式氣胸和呼吸道梗阻等；掌握受傷部位、原因、時間、類型和傷后的主要表現(xiàn)；全面開展檢查，將隱匿損傷充分排除；積極通過評分工具（如ISS評分）評定損傷的嚴(yán)重度，區(qū)分優(yōu)先處理和后送的順序[6]。

3.3 有效干預(yù)措施

有效干預(yù)措施屬于院前急救必要條件，需建立起靜脈通路，做好血容量補(bǔ)充及抗休克處理，確保氣道暢通，及時開展骨折肢體復(fù)位，并對外傷出血開展及時處理，后正確搬運(yùn)患者至擔(dān)架中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好其病情觀察等，提前做好后續(xù)治療方案制定。

3.4 成立創(chuàng)傷中心的優(yōu)點(diǎn)

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出診、院前急救及接受手術(shù)時間比對照組更短，同時搶救成功率比對照組更高，說明創(chuàng)傷中心成立能提升搶救工作效率和患者的搶救成功率。考慮原因是本院通過成立創(chuàng)傷中心，同時建立MTD，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作能縮短搶救耗時，給患者提供更高水平的院前急救服務(wù)，并于轉(zhuǎn)運(yùn)途中和MTD組長取得聯(lián)系，就患者開展病情評估，入院后及時進(jìn)行會診，完善有關(guān)檢查并制定好后續(xù)的手術(shù)方案等，能縮短患者從第一現(xiàn)場至接受手術(shù)的時間，最大程度提升其搶救效果，改善其預(yù)后。

3.5 院前急救體會

嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折多是突發(fā)性的，需爭分奪秒開展緊急處理，且多數(shù)是意外事故導(dǎo)致，急救環(huán)境較為艱難，配備的急救人員需具備高度的專業(yè)素養(yǎng)、扎實(shí)知識技能和豐富實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，因此，需醫(yī)院加大在該方面的投入，重視對有關(guān)急救工作者的培訓(xùn)工作，積極引入專業(yè)化的人才，并建立起高效的院前急救團(tuán)隊(duì)；對于部分伴隨休克患者的院前急救護(hù)理難度較高，急救現(xiàn)場環(huán)境給護(hù)士帶來較高壓力，需要護(hù)士保持良好心理素質(zhì)和清醒頭腦，有條不紊，從容應(yīng)對，迅速、合理、準(zhǔn)確地進(jìn)行院前急救護(hù)理，以最大程度挽救患者生命；轉(zhuǎn)運(yùn)路途上除做好患者的生命體征觀察及支持之外，還需盡可能減輕或者避免路途上的顛簸，防止患者病情進(jìn)一步加重。

綜上所述，成立創(chuàng)傷中心對嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者開展院前急救能提升其搶救成功率和搶救效率，值得采用。