醫(yī)院病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤原因及改進(jìn)措施分析

文 /覃娟

病案信息體現(xiàn)為患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的原始資料，可以為管理、科研、教學(xué)、責(zé)任鑒定提供依據(jù)，也是醫(yī)院進(jìn)行管理的重要依據(jù)之一。疾病編碼是依據(jù)病案原始資料的特點(diǎn)加工成可以作為信息識(shí)別的編碼，是病案信息資源得以利用的重要工具。醫(yī)院病案首頁(yè)是患者就醫(yī)過(guò)程最為直接，也是最為集中的體現(xiàn)，其編碼的準(zhǔn)確性對(duì)于病種的管理、臨床治療路徑的確定、醫(yī)療數(shù)據(jù)收集檢索等產(chǎn)生直接的影響，因此如何保證疾病編碼的準(zhǔn)確性醫(yī)院管理中要解決的重點(diǎn)課題。我院結(jié)合骨科椎間盤突出治療與融合技術(shù)的應(yīng)用，分析了病案首頁(yè)疾病編碼發(fā)生錯(cuò)誤的原因，并提出了改進(jìn)措施，以期可以提高疾病編碼的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年7月-12月期間骨科疾病編碼發(fā)生錯(cuò)誤的80份病例作為研究對(duì)象。

1.2 方法

病案編碼檢查人員全面核查上述病案首頁(yè)的編碼，依據(jù)國(guó)際疾病分類編碼ICD-10 的相關(guān)要求對(duì)于疾病診斷內(nèi)容仔細(xì)檢查，如果檢查存在問(wèn)題，要經(jīng)過(guò)2名以上檢測(cè)人員加以確認(rèn)，然后再由相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。檢查人員對(duì)于有錯(cuò)誤編碼的病案進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)分析錯(cuò)誤發(fā)生原因，并建立了數(shù)據(jù)庫(kù)，借助計(jì)算機(jī)軟件實(shí)施處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

借助 Excel數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)檢查結(jié)果加以綜合處理，對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)與例數(shù)的方式來(lái)表示。

2 結(jié)果

2.1 編碼錯(cuò)誤分類

對(duì)于80份疾病編碼錯(cuò)誤的發(fā)生原因進(jìn)行了分析，其中有5份是由于專業(yè)知識(shí)不足引起，12份是由于未完全掌握編碼原則，6份是由于未執(zhí)行分類原則、編碼操作步驟，54份是由于書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差，其他占3份，內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 編碼錯(cuò)誤分類[n(%)]

2.2 編碼錯(cuò)誤發(fā)生原因分析

依據(jù)表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是引發(fā)影響編碼錯(cuò)誤的主要原因，因此，對(duì)于書(shū)寫(xiě)問(wèn)題存在的影響因素加以分析，發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺乏規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化占22.22%，病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容同體檢結(jié)果不一致占37.04%，根本原因未填寫(xiě)占33.33%，其它占7.41%，內(nèi)容見(jiàn)表2。

3 討論

當(dāng)前，醫(yī)院對(duì)于疾病的分組通常是依據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-l0）的相關(guān)要求進(jìn)行編碼，即依據(jù)ICD-l0對(duì)于疾病加以診斷，將有關(guān)健康問(wèn)題的詞句加以轉(zhuǎn)換，通過(guò)編碼表達(dá)。這種方法有益于數(shù)據(jù)的貯存、檢索、分析，為實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理創(chuàng)造了有利條件。依據(jù)ICD-10的相關(guān)要求，對(duì)于疾病的診斷需要借助4個(gè)基本組成部分（病因、病理、部位、癥狀）加以表達(dá)。此外，疾病診斷的書(shū)寫(xiě)時(shí)要依據(jù)詳細(xì)、全面的原則［1-4］。但是在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，寫(xiě)手疾病編碼存在多種因素的干擾，導(dǎo)致準(zhǔn)確性受到影響，因此也會(huì)影響到醫(yī)療信息的管理效果。由于資料的檢索受到制約，影響到醫(yī)療數(shù)據(jù)在教學(xué)、科研中的應(yīng)用。本次研究通過(guò)對(duì)我院骨科椎間盤突出治療與融合技術(shù)應(yīng)用中的80份疾病編碼錯(cuò)誤病例加以了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明其中有54份是由于病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量引發(fā)的，這也表明病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與保證疾病編碼正確率具有正相關(guān)性。為此，對(duì)影響病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素加以細(xì)致分析，結(jié)果表明，54份病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題集中于病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容同體檢結(jié)果不一致、根本原因未填寫(xiě)。影響疾病編碼正確性的具體分析如下：（1）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺乏規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)院病案首頁(yè)疾病編碼通常由臨床主治醫(yī)師來(lái)填寫(xiě)，但是如果醫(yī)師沒(méi)有準(zhǔn)確掌握疾病診斷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有全面掌握國(guó)際疾病分類編碼依據(jù)原則，沒(méi)有規(guī)范化地使用診斷學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等，會(huì)引發(fā)病案書(shū)寫(xiě)難以保證規(guī)范性、完整性，由于嚴(yán)謹(jǐn)性不足，造成疾病編碼發(fā)生錯(cuò)誤。此外，書(shū)寫(xiě)人員治療經(jīng)驗(yàn)的差異性也會(huì)導(dǎo)致上述問(wèn)題的發(fā)生，如部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有認(rèn)真查閱分析病例，不能全面掌握患者的病情進(jìn)展與預(yù)后情況，書(shū)寫(xiě)病案時(shí)內(nèi)容出現(xiàn)一病多碼問(wèn)題，或是多病一碼現(xiàn)象。雖然醫(yī)院也會(huì)檢查、抽審，但重點(diǎn)僅集中于患者的診斷、治療質(zhì)量方面。如果醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真翻閱病歷，僅依據(jù)主觀理解進(jìn)行編碼填寫(xiě)，會(huì)造成部分診斷編碼存在偏差、缺失等問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)患者的診療產(chǎn)生直接影響，也會(huì)影響病案應(yīng)用于科研、教學(xué)的效果；（2）病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容同實(shí)際不一致：病案需要記錄多方面的內(nèi)容，如患者主訴、既往病史與治療、過(guò)敏史、體檢陽(yáng)性體征等，如果書(shū)寫(xiě)發(fā)生遺漏、偏差，病案的準(zhǔn)確、完整性會(huì)受到影響；沒(méi)有完整記錄患者的病情進(jìn)展情況、醫(yī)師的病情分析與處治措施、醫(yī)囑內(nèi)容、特殊治療等，編碼缺少準(zhǔn)確的依據(jù)；沒(méi)有全面記錄融合手術(shù)名稱、器械、異常處理等，手術(shù)操作編碼處理會(huì)受到影響；（3）根本原因未填寫(xiě)：椎間盤突出治療存在多種影響因素，如果內(nèi)容填寫(xiě)不準(zhǔn)確、不全面，患者病案正確編碼會(huì)受到影響；（4）其他原因：這些內(nèi)容包括醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不全面，特殊檢查書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、輔助檢查沒(méi)有寫(xiě)入病歷等，這些會(huì)對(duì)疾病的診斷與治療產(chǎn)生影響，降低了疾病編碼的正確性，臨床醫(yī)師難以全面分析治療期間費(fèi)用的支出情況。此外，還會(huì)導(dǎo)致診斷疾病缺乏依據(jù)，針對(duì)疾病診斷、特殊檢查存有疑問(wèn)，在檢查報(bào)告單中難以直接獲得有價(jià)值的信息［5-8］。

表2 病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量影響因素分析[n(%)]

針對(duì)上述問(wèn)題，要結(jié)合實(shí)際采取相應(yīng)的措施：（1）對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)人員要加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，以使其培養(yǎng)良好的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣：醫(yī)院可以定期組織崗前培訓(xùn)，特別是要針對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的群體，如進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生等。培訓(xùn)內(nèi)容要強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如書(shū)寫(xiě)規(guī)范、疾病編碼知識(shí)、病案首頁(yè)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)等，培訓(xùn)還要重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)療信息、文書(shū)等內(nèi)容如何保證準(zhǔn)確、規(guī)范，借助培訓(xùn)要醫(yī)務(wù)人員理解寫(xiě)書(shū)正確的必要性、重要性，以增強(qiáng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范意識(shí)，以便于在治療時(shí)能及時(shí)準(zhǔn)確記錄，以保證治療的效果；（2）要注重提升病案檢查人員的綜合素質(zhì)：檢查人員要加強(qiáng)要對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解，特別是對(duì)于國(guó)際疾病分類要增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范書(shū)寫(xiě)的要求開(kāi)展督查；（3）要注重培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成閱讀病案的習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握并在治療中執(zhí)行疾病分類的一般原則，即依據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行疾病診斷，手術(shù)操作要依據(jù)ICD-9-CM-3編碼。人員水平的提升有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案編碼存在的名稱填寫(xiě)不全、特殊檢查未填寫(xiě)、過(guò)程記錄不詳細(xì)等錯(cuò)誤；（4）病歷書(shū)寫(xiě)者要意識(shí)到編碼書(shū)寫(xiě)正確的重要性。醫(yī)院可以組織相關(guān)人員參加院外、院內(nèi)的相關(guān)培訓(xùn)，以促使相關(guān)人員結(jié)合實(shí)際掌握ICD-10、ICD-9-CM-3的相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員在日常工作中增強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)閱讀分析病案的習(xí)慣，以便可以全面掌握疾病發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸的全部信息。如果有錯(cuò)誤問(wèn)題發(fā)生，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，指出問(wèn)題所在，以修正不規(guī)范書(shū)寫(xiě)，消除錯(cuò)漏記、一病多碼等現(xiàn)象的發(fā)生；（5）針對(duì)診斷、治療發(fā)生的病歷首頁(yè)編碼問(wèn)題可以借助計(jì)算機(jī)軟件加以監(jiān)控，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，這種方式可以有效避免發(fā)生書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷問(wèn)題；（6）疾病編碼要及時(shí)自校、互校、總校，對(duì)于疑難編碼問(wèn)題，要通過(guò)會(huì)議方式定期加以討論，以確保數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性[9-10]。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要意識(shí)到病案首頁(yè)疾病編碼的重要性，針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)人員要注重開(kāi)展培訓(xùn)工作，針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要完善規(guī)章制度，注重提升病歷書(shū)寫(xiě)人員的綜合素質(zhì)等，以保證病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、客觀性、連續(xù)性，不斷提高疾病編碼的正確性率。